附表4：护理管理持续改进检查评分标准(100分)(参照省厅)

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1、----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方护理管理与质量持续改进检查评分标准（100分）项目分值评审内容检查方法评分标准扣分1.护理管理组织体系101.1根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系6①院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位②医院护理工作实行院长或副院长领导下的护理部主任、科（总）护士长、护士长三级垂直管理体系，护理部职责明确，责权统一查看医院相关资料①无相关文件及记录该项不得分，

2、1项未落实扣1分②未履行职责该项不得分，1项未落实扣1分1.2落实《护士条例》4按照《护士条例》规定实施护理管理工作，落实护士相关待遇查看医院相关资料未落实护士待遇扣2分2.护理人力资源管理152.1医院护理岗位的设置、护士人数的配置符合规定4①有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准②医院有以临床护理工作量为基础的护理单元护士配置原则，根据危重患者的比重、手术量、床位使用率以及收治病种特点对护理人力资源实行弹性调配①查看医院人事处或护理部的护士名册②查看相关资料①未按规定设置护理岗位扣1分②一线临床护士每下降1%扣2分

3、；未合理实行弹性调配扣1分2.2护理单元与护士人力资源管理4①病区护士与床位比不少于0.4：1②重症医学科护士与床位比达到2.5：1，CCU护士与床位比达到1.5：1①查阅医院人事资料，核实护士数与床位比②随机抽查1个普通病区和1个特殊病区床护比1项不符合要求扣2分2.3有紧急状态下对护理人力资源调配的方案3建立护理人力资源库，有紧急状态下调配护理人力资源的机制查相关资料①无人力资源库扣2分②无预案扣1分----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专

4、业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方2.4有各级各类护士的在职培训计划4①制定护理人员在职教育培训规划，有计划、有目标、分层次进行，院内年培训率达到100%，院外培训率≥15%②建立临床专科护士培养和管理制度，发挥专科护士作用，专科护士定期开展门诊坐诊等服务，为患者进行护理方面的专科咨询①查看护理部及病区相关资料②随机询问2名专科护士③查看现场无规划或制度不得分；1项未落实扣0.5分3.临床护理质量管理与改进303.1制定护理质量改进的实施计划和管理目标4①建立三级护理质量管理体系，

5、有持续护理质量改进的实施计划和管理目标②对护理质量效果定期进行评价、反馈并进行原因分析，制定切实可行的改进措施查看相关资料①无计划和管理目标扣1分②无质量分析记录和改进措施扣1分③内容不具体扣1分3.2护理管理制度、岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程3护理部定期修订护理管理制度、岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程，并建立护士岗位责任制和工作标准查看护理部及病区相关资料职责制度不完善不得分；缺一项扣0.5分3.3根据分级护理的原则和要求，落实岗位责任制10①临床护士护理患者实行责任制，责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护

6、理服务，优质护理服务试点病房>60%②认真履行基础护理职责，规范临床护理执业行为。根据患者病情和生活自理能力实施相应的基础护理服务，如晨、晚间护理、协助进食进水、卧位护理、排泄护理、床上温水擦洗、床上洗头、协助更衣等。③患者家属或家属自聘护工不得承担患者基础护理和生活护理①随机抽查2个病区②现场查看，询问3位患者基础护理未落实扣0.5分/项；依赖患者家属或家属自聘护工做生活护理者扣1分/人3①随机抽查2个病区----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方---------

7、-专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方3.4合理应用人力资源，实施弹性排班对护士人性化管理。合理应用人力资源，结合患者病情和护士意愿，实施弹性排班②现场查看，随机询问2名护士未实行弹性排班不得分；排班不合理扣1分3.5实施护士绩效考核工作5建立护士岗位职责、工作量、工作质量、患者对护理工作满意度，并结合护理难度、技术要求等实施护士绩效考核与工效挂钩，实现优劳优得，调动护士积极性查看人事处及护理部相关资料未实施绩效考核工作该项不得分；绩效考核挂钩缺1项扣1分3.6调查对护理工作的满意

8、度5患者对护理工作的满意率达95%随机发放满意度调查表（数量≥30张）患者对护士满意率≥95%满意度每下降1%扣1分4.护理安全管理204.1建立质量追踪机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过