浅论当前病历档案信息化建设

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1、浅论当前病历档案信息化建设温云飞任萍李培(哈尔滨市第五医院病案科150040)【中图分类号】R-1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)27-0024-02【摘要】加快病历档案信息化建设，实现档案工作现代化，提高档案系统整体功能是当前提高医院服务质量的重要措施。【关键词】档案信息化病案建设所谓档案信息化，就是在国家档案行政管理部门的统一规划和组织下,在档案管理活动中全面应用现代信息技术，通过信息系统加工和计算机网络的传输，实现档案管理模式从以档案实体为重心向以档案信息为重心转变的转化，实现档案资源

2、的合理配置与有序、有效幵发利用，实现档案信息资源的社会共享,为社会提供更高效地服务。档案信息化建设，是指以网络信息技术为基础，对档案信息进行收集整理、开发利用的整个过程，即档案部门使用电子化的手段对档案信息进行处理，并通过计算机网络为用户提供各类服务的过程。档案信息化建设括了档案信息化建设，档案信息数据库建设，档案信息资源的有序组织，档案信息资源的开发利用，档案人才的培养与用户的培训。病历档案作为医院最重要的医疗信息，不仅是病人病情演变的记录，也是医院医疗、教学、科研和医院管理工作的重要资料。它是医务人员在对患者进行

3、问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合。病历档案内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病案，是教学工作的活教材，一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书木上找到。病历档案作为医院最重要的医疗信息，不仅是病人病情演变的记录，也是医院医疗、教学、科研和医院管理工作的重要资料，病案将在更深层次上影响医院及社会的各个方面。也就是说病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性一原始性、真实性和准确性，乂有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性，二是病历档案的直

4、接责任者为若干医疗工作者，三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案，四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。病历档案作为医学临床信息的重要载体，只有将其进行海量存储、快速查阅、远程传输，使之活跃起来，才能真正地满足医疗、教学、科研和管理的需要。信息技术的进步和网络经济的兴起为我们利用后发优势实现跨越式发展提供了机遇，同时，信息技术在医院档案中的应用已得到广泛认可。但是医院档案信息化建

5、设过程中也存在着不足。首先是信息资源开发不足，信息交流与共享程度低的问题，对信息化重要性的认识有待普及和深化，信息服务水平和质量有待进一步提高。其次是自身技术和信息化基础设施落后。相当多的医院档案室的电脑应用仍然停留在文字处理、财务管理等数据处理上。不论信息化基础设施建设、应用水平，还是互联网的认知度、参与度等等都远远低于其它行业。大多数医院档案室仍未走出封闭状态，对于各种纸介质的病案资料，0前大多数医院的病案管理仍停留在首页输入、文件收集、人工整理、装订、上架、借阅这种工作模式上。工作方式基本上是接收移交的档案，编

6、0立卷、存储入库、查阅调卷几步曲，档案室类似于”资料仓库“，”活”信息被束之高阁，变成”死”信息。档案介质仍囿于这个体系是靠人工操作运行（而II是几十年的传统流程管理），需要投入相当的人力、物力和财力，但依旧不能保证病案不被污损、磨破、虫蛀、霉变和笔记消退，无法解决病案数量上的增长和存储空间不足这一非常迫切的矛盾，无法满足病案快速检索和多人同时共享的需求。光盘技术和机读方式虽已运用，但十分有限，数据库的建设与当今信息传输技术的要求相去甚远，电子文件接收归档管理仍未提上日程。第三是档案工作队伍中的信息化人才比较缺乏，档

7、案工作人员的知识层面比较单一，如懂档案专业的人员，缺乏信息化方面的知识，懂计算机软件及网络操作人员，缺乏档案方面的专业知识。档案信总化是一项崭新的事业，是一个复杂的系统工程，是档案工作者必须长期面对和坚持的工作，而观念的转变是实现医院病历档案信息化建设的关键。在加速档案工作现代化进程的同时，每个人都面临着传统观念的转变，必须在思想上充分认识档案信息化的重要意义。要树立现代档案管理、利用意识，逐步使档案工作从传统的馆藏模式向档案信息中心过渡。医院的领导要充分认识信息化的重要性，认识档案资源信息化对档案事业创新与发展的重

8、要性，切实把档案资源信息化提到战略高度来思考，这是档案事业生存与发展的问题，也是创新与改革的方向。我们砬认清面临的挑战和机遇，加强工作责任感，树立现代化管理思想，努力用现代化管理手段去管理档案，适应吋代发展的要求。随着数字化、网络化的不断深入，档案本身也发生了转变。首先档案本身在数字化的冲击下其形式由原先可视记录识别型转变依赖机器识别的代码型（