第二十三章腹盆腔手术的麻醉

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1、第二十三章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉Anesthesiaforabdomen﹠urinarysurgery掌握：腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前病情评估及处理目的与要求患者，男性，30岁，100kg，因晚饭后出门散步遭遇车祸入院。入院查体病人面色苍白，痛苦面容，BP90/80mmHg，脉搏细速，109次/min。腹肌紧张，全腹压痛反跳痛明显，右下腹穿刺抽出不凝血。初步诊断：肝脾破裂？拟在急诊下行开腹探查术。请你就该病人回答以下问题：①提出麻醉计划、麻醉方案、麻醉处理和麻醉管理，依据是什么？②该病人在麻醉前存在哪些麻

2、醉手术风险因素？在麻醉手术期间易发生哪些问题？如何预防和处理?第一节腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前病情评估及处理1、腹部外科与泌尿外科手术主要为腹、盆腔内脏器质性疾病的手术麻醉前根据病人的病理生理改变以及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身情况，提高对手术和麻醉的耐受性。2、胃肠道每日分泌大量含有相当量的电解质的消化液纠正体液、电解质、酸碱失衡是麻醉手术前准备的重要内容之一。3、消化系溃疡、食管下段胃底静脉曲张或腹、盆腔脏器肿瘤根治手术可继发大出血、渗血，导致低血压开放通畅且有效的静脉通道；有创动脉压和中心静脉压监测，及

3、时补液；根据Hb及Hct监测结果决定是否输血以及输血量；一般Hb>10g/dl、Hct>30%比较安全，麻醉手术期间Hb<7g/dl需输血。临床计算公式：浓缩红细胞补充量=(Hct预计值-Hct实测值）x55x体重/0.60。4、胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸和肝损害。麻醉时肝肾功能的维护、出凝血异常及植物神经功能紊乱的防治5、腹部手术以急腹症多见，麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面的评估和准备、选择麻醉方法和麻醉前用药，尽量降低麻醉意外与并发症，保证病人生命安全和手术顺利进行，这是急腹症手术麻醉的关键所在。应抓住

4、控制感染、补充血容量和纠正水、电解质紊乱，治疗休克为主。PreoperativeassessmentHistoryandphysicalexaminationFullstomachHypovolemiaFluidandelectrolytesdisturbanceAcid-baseunbalancePreparationforemergencyoperations5.腹、盆腔急症手术的特点6、肥胖(BMI≥30KG/m2)，(bodymassindex)腹、盆腔巨大肿瘤或大量腹水病人术前常因腹压过高使膈肌运动受限而有呼吸功能

5、障碍。麻醉医师应作好防治，避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克。7、腹部包含腹壁、腹膜和内脏，在行腹腔探查、腹内精细操作或关腹期尤其需要提供良好肌松。腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和膈肌剧动，应注意预防和及时处理。8、腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，内脏的牵拉与此类神经有密切关系。不仅可引起恶心、呕吐和疼痛，更可引起副交感神经兴奋导致血压下降、心率减慢，甚至心跳骤停。麻醉中应常规加用局部麻醉和备用麻黄碱和阿托品，以便及时处理。10、某些特殊剖腹手术的体位，如盆腔手术时的头低位或膀胱截石位等，也会

6、影响病人的呼吸、循环功能，导致肺活量降低，回心血量增加，心脏负荷加重。、截石位（Lithotomyposition）手术体位(Patient’spositioninoperation）对生理功能的影响头低位（Trendelenburgposition11、肝胆系统疾病可影响肝功能，从而影响麻醉药代谢，麻醉中注意肝肾功能保护，防治出凝血异常及自主神经功能紊乱。第二节腹、盆腔手术常用的麻醉方法方法：局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉可用于小部分腹部短小手术。优点：安全、对机体生理影响轻微。缺点：麻醉不完善，肌松不满意，内脏

7、牵拉反射剧烈局麻药：0.25~1%利多卡因或0.25~0.5%罗哌卡因(一)局部麻醉(二)椎管内麻醉1、蛛网膜下隙阻滞适用于下腹、肛门及会阴手术，起效快、阻滞完善、肌松效果好，由于应用细针穿刺，可使术后头痛并发症减少，目前仍广为应用。局麻药常用：0.5~0.75%布比卡因穿刺部位：L2~3或L3~4是目前我国下腹、盆腔手术中最常用的麻醉方法。优点：其镇痛、肌松满意，对循环、呼吸、肝、肾功能的影响小，且不受时间限制，术后尚可用于镇痛缺点：对上腹部手术、衰弱、休克、病情危重以及广泛探查慎用或不用2、硬膜外阻滞腰硬联合的优点是起效

8、快、阻滞完善、肌松效果好且不受时间限制，术后尚可用于镇痛，由于采用针内针，大大减少术后头痛的发生率。但技术要求高，适用于下腹、肛门及会阴手术。3、蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外阻滞分类：吸入全麻全凭静脉麻醉静吸复合全身麻醉(三)全身麻醉优点:麻醉可控性强，给氧充分，能充分对机体生理功能控制。缺点