恶性心律失常的治疗经验课件

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1、恶性心律失常的治疗经验引子随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰一、基本知识（一）正常的心肌细胞1、工作细胞：心房肌和心室肌兴奋性、传导性、收缩性2、自律细胞：窦房结细胞、房室结细胞浦肯野细胞兴奋性、传导性、自律性（二）正常心肌电生理1、静息期-90mV2、去极化过程，0相，-90mV~+30mVNa+内流3、复极化过程：1相，快速复极初期K+外流2相，平台期Ca2+内流,Na+外流3相，快速

2、复极末期K+外流（三）几个基本概念快反应和慢反应电活动快反应细胞：心脏工作肌和房室传导系统的细胞Na+内流所致、除极和传导快慢反应细胞：窦房结和房室结细胞Ca2+内流所致、除极和传导慢（三）几个基本概念1、传导速度1、传导速度膜电位大→0相上升快、振幅大，传导速度快；反之则传导慢心室肌、心房肌、浦氏纤维：Na+内流；传导快。窦房结、房室结：Ca+内流；传导慢。（三）几个基本概念2、自律性：4相自动除极速度；窦房结：Ca+内流浦氏纤维：Na+内流（三）几个基本概念1、动作电位时程（actionpotentialduration,APD）指0相至3相的时程2、有效不应期

3、（effectiverefractoryperiod,ERP）：膜电位恢复至能对刺激产生可扩布的动作电位之前的这一段时间-50～-60mV时影响APD和ERP的因素：阻滞Ca2+内流，慢反应细胞0期↑阻滞K+外流，最大舒张电位↑APD↑ERP↑促进K+外流APD↓ERP↓相对延长ERPNa+Na+Ca2+K+二、心律失常的发生冲动形成异常冲动传导异常快速心律失常的治疗原则病因治疗针对病理基础的治疗针对心律失常本身的治疗抗心律失常药四、抗心律失常药的分类I类：Na通道阻滞药膜稳定剂Ia:中度抑制Na通道，降低0相上升速度延长复极减慢传导，广谱抗心律失常药物：奎尼丁、普

4、鲁卡因胺Ib:轻度抑制Na通道，促进K外流，缩短复极过程窄谱抗心律失常药物，仅用于室性心律失常利多卡因，苯妥英钠，慢心律。Ic:严重阻滞Na通道，对0相影响大，而对复极影响小广谱抗心律失常药物，普罗帕酮，氟卡尼、恩卡尼。II类：-受体阻滞剂普萘洛尔，倍他洛克，阿替洛尔，艾司洛尔。III类：动作电位延长剂胺碘酮，索他洛尔，溴汴胺。IV类：钙阻滞剂维拉帕米，地尔硫卓。其他类抗心律失常药，腺苷恶性室性心律失常定义：五种类型，五大症状恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括①频率在230bpm以上的单形性室速。②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势③室速

5、伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动。心率快，血压低，肺水肿（咳喘痰憋），晕厥，面色苍白或紫绀五大症状，恶性心律失常的处理原则急诊心律失常处理程序恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征（五大症状），这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：——不稳定的证据：心率快，血压低，肺水肿（咳喘痰憋），晕厥，面色苍白或紫绀五大症状，一般心率超过150次/分。——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复恶性心律失常的急诊处理程序和原则

6、若病人情况稳定：一般有以下四种情况——房颤/房扑——窄QRS心动过速——稳定的宽QRS心动过速——室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断恶性心律失常的急诊处理程序和原则房颤/房扑——评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时——治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，控制室率，转复，抗凝三大措施。包括立即治疗不稳定病人，恶性心律失常的急诊处理程序和原则窄QRS心动过速：——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷——可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速——按室上性心律失常治

7、疗：刺激迷走操作，药物终止，电程序刺激三大措施。恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，按室速处理（药物和电转复）。肯定为室上速并差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂利多卡因终止