恶性心律失常的治疗经验杨敏

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1、有关恶性心律失常的一些问题心血管内四科杨敏恶性心律失常定义：恶性心律失常即致命性心律失常，包括①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥⑤心室扑动或(和)心室颤动。室上性：心房颤动或室上速伴预激前传。（以上均是宽QRS波心动过速）缓慢型：严重窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞。血流动力学影响恶性心律失常快速性心律失常急诊处理程序恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：——病人血流动力学是否稳定，有无严重的

2、症状和体征(休克、意识)，判断这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定（快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分）——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复恶性心律失常的急诊处理程序和原则若病人情况稳定：一般有以下四种情况——房颤/房扑——窄QRS心动过速——稳定的宽QRS心动过速（如何鉴别）——室性心动过速（单形）；多形多不稳定。应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断恶性心律失常的急诊处理程序和原则房颤/房扑——评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时——治疗：

3、按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝恶性心律失常的急诊处理程序和原则窄QRS心动过速：——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷，食道调搏——可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速——按室上性心律失常治疗恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要鉴别诊断：病史、12导联心电图、食道调搏若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传或束支阻滞，按室上速处理。少部分为室上速伴预激前传。血压好，使用普鲁卡因胺、胺碘酮、心律平，有心功能损害时除电

4、转复外，只可使用胺碘酮。无效或无法明确诊断时可考虑电转复。注意：室上速伴预激前传，不应使用维拉帕米、洋地黄、B受体阻滞剂等，可抑制房室结传导，使旁道前传比例增加，恶化动力学。常见的几种宽QRS波心动过速的心电图常见的几种宽QRS波心动过速鉴别1，室性心动过速，80％，宽QRS波心动过速最常见的原因2，室上速伴异常心室内传导，15％～30％a.室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞b.室上速伴预激：c.窦性心律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与室性心律相同d.因药物或电解质导致的宽QRS波：药物：Ia、Ic、胺碘酮有报道：Ic可触发无

5、器质性心脏病年轻人发生持续性单形性室速Ic类药物减慢房扑率，使其由2:1传导变为1:1传导而出现宽QRS波电解质：高血钾可引起QRS波增宽3，心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴左偏Brugada及其同事总结了一个室速诊断的程序其敏感性达99%，特异性达97%。按照这个程序，如果心电图表现出下述4个室速标准的任何一个，即可诊断室速1.所有的胸前导联QRS均不呈现RS型(负向同向性)。2.如果任一胸前导联出现RS型，其R至S最低点大于100ms。3.出现房室分离。4.在V1或V2和V6导联出现VT的形态标准。室房分离胸前导联负向同向性：VT诊断

6、的特异性和敏感性均为100％QRS波形态（特征性图形）如QRS波呈RBBB图型：V1导联①rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差传②R，Rs，或R时限>30ms：VT“丑征”（uglysign）：VT心电图宽大畸形QRS波中出现明显的顿挫或平段，当顿挫或平段持续时间≥30ms时即称为丑征。1990-Moulton提出。SVT伴差传丑征如QRS波呈LBBB图型V1导联①rS，QS,r波较窄，s波无顿挫SVT伴差传②r波较宽，时限>30ms，s波降支有顿挫或QRS波起始至“S”的最低点>60msVTQRS波形态类RBBB图形室速V1R时限、丑

7、征恶性心律失常的急诊处理程序和原则单形室速(绝大部分血流动力学稳定)可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮、β-阻滞剂和利多卡因利多卡因，终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复，复律成功后，静脉继续应用胺碘酮、利多卡因等防止室速复发。恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤尖端扭转型室速多发生于先天性或继发性QT间期延长基础上，是多形室速的一种特殊类型。QRS波群和T波相融而不易分辨，其振幅和波群周期性改变，围绕基线连续扭转，可自行终止，极易反复。

8、恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物（包括胺碘酮）——纠正电解质