缺血性脑血管疾病介入治疗

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1、缺血性脑血管疾病介入治疗、并发症及其处理神经内科　　罗国君血管成形术球囊成形支架置入术（percutaneoustransluminalangioplastyandstenting，PTAS）支架：球囊扩张式：Palmaz自膨式：Wallstent，适宜颈动脉PrimarystentingSecondarystenting安全性1998年全球24个医疗中心的颈动脉支架治疗病例共2408例术后30天总的卒中和死亡率是5.8%CAVATAS随机试验表明血管成形支架置入术与CEA卒中和死亡率相近,为10%。PTAS术前准备血、尿常规，出、凝血

2、时间，凝血三项，肝、肾功能，胸片、心电图会阴部备皮术前半小时：鲁米那钠0.1g肌肉注射；有癫痫发作史者，术前给抗癫痫药术前4-6h禁食水对操作时间长的病人留置导尿管PTAS术中处理全身肝素化：首次剂量按1mg/kg，静脉注射，每隔2小时减半量给药；或肝素加生理盐水中，按20-30U/kg.小时,以2000-4000U/小时从静脉内输入。造影或治疗结束时,应用鱼精蛋白静脉注射中和肝素,每毫升鱼精蛋白10mg可中和肝素1000U。PTAS术中处理脑动脉痉挛的防治：微导管拔出困难，病人主诉头痛。预防：注入每毫升含1mg的罂粟硷溶液1-5ml，

3、可共用30-90mg。治疗：注入每毫升含1mg的罂粟硷溶液20-30ml，注入0.02%的硝普钠溶液05-1ml，观察血压，硝酸甘油滴鼻，吸氧，神经安定药物。PTAS术后处理维持血压正常或稍低于基础血压。抗脑水肿治疗：20%甘露醇125-250ml，6-8小时1次。辅助性治疗：常用尼莫通注射液1mg/小时。术后抗凝治疗：24小时内肝素1000U/小时，低分子肝素0.2ml，2次/日，半个月-1个月。低右500ml，丹参20ml，连用3日。保持病人安定，给予镇静剂。术后继续控制性低血压，防止过度灌注综合征。血管成形术后治疗阿斯匹林（拜阿斯

4、匹林）：325mg/天，半年。氯吡格雷　术前250mg/日，术后75mg/天，一个月，50mg/天，一个月。阿昔单抗（Abciximab）血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂首剂0.25mg/kg，iv；9ug/min，血管成形术并发症早期：机械损伤，动脉内膜夹层分离、斑块　　　　　　　破裂、球囊或血管破裂、刺激颈动脉窦，心动过缓、低血压、脑栓塞、血液动力学异常、造影剂反应、穿刺部位血肿晚期：血管堵塞、再狭窄、支架塌陷、脑出血和“大脑高灌注综合征”（表现为持续性头痛和高血压、癫痫）缺血性脑血管疾病介入治疗的安全性股动脉穿刺，避免对颈动

5、脉窦的刺激；造影剂：非离子型造影剂非常安全；对患者进行详细的术前全身检查可避免并发症的发生；术中监测生命体征、正规操作可减少并发症的发生。常见并发症一、穿刺部位并发症血肿假性动脉瘤盆腔出血动脉夹层动静脉瘘产生原因：不正规操作；血管本身变异。处理：加压包扎；手术修补。二、心血管系统并发症心动过缓、血压下降：心跳骤停原因：1.主要见于对颈动脉窦附近的病变进行球囊扩张或支架植入治疗时；2.术后低血容量。发生机制：刺激颈动脉窦导致迷走刺激增加，大量传入冲动到达孤束核后，迷走神经张力增加，导致心动过缓，心输出量下量，血压下降，严重时出现休克，甚至

6、心跳骤停。处理发现血压下降到正常水平以下时，立即予多巴胺静滴，若有心动过缓则立即静推阿托品0.5~1.0mg。合并心跳骤停时，立即予人工心脏按压，并静注肾上腺素2~5mg。有条件时电击除颤。三、神经系统并发症脑血管痉挛：表现为头昏、头痛、部分性癫痫发作、意识障碍、一侧肢体无力或麻木等。常见原因：导管、导丝对脑血管的刺激、患者对造影剂敏感，或使用过量造影剂等。处理：术前常规肌注非那根，术中肌注或静推地塞米松10mg，和/或术中持续静滴尼莫通，若血管痉挛严重可予婴粟碱缓慢导管内静推。脑梗塞：表现为突发意识障碍，突发一侧视力下降，一侧肢体无力

7、或麻木，或不同程度意识障碍。原因：来源于颅外血管的栓子，或操作不当引起气体栓塞、导管中的微栓子等。处理：正规操作，术中反复肝素生理盐水冲洗导管；对大的血管狭窄进行球囊扩张时使用保护伞；必要时进行溶栓治疗。高灌注综合征：表现为兴奋、躁动，头痛、恶心等高颅压症状。原因：严重血压下降患者，患者解除了血管狭窄，致局部血流量增加，脑灌注增加，局部脑水肿所致。处理：对症处置，必要时使用脱水药。颅内出血原因：高灌注、其它不明原因。处理：在128例患者中发生脑出血1例。该患者为79岁男性，同时置入了左侧椎动脉支架和右侧颈内动脉支架，术后出现颈动脉窦反应

8、，予多巴胺持续维持血压在100~120/50~70mmHg之间。发生脑出血前2天和当天、脑出血后三次行出凝血功能检查均在正常范围，血纤维蛋白原含量>4.2g/L。患者在术后第7天中午突发头痛，呕吐1次，2h