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《剖宫产术后子宫疤痕妊娠的早期诊治课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、剖宫产术后子宫疤痕妊娠的早期诊治一、定义剖宫产术后子宫疤痕妊娠是指受精卵着床于既往剖宫产疤痕处的异位妊娠，可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡，是剖宫产术后远期潜在的严重并发症。二、发病机制确切病因及发病机制尚不明确。多数学者认为与手术所致子宫内膜损伤有关。另有学者认为，可能与子宫内膜缺损、内分泌异常及组织胺等生化异常有关。三、发展趋势CSP有两种不同的发展形式：1、羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产。2、妊娠囊深深种植在疤痕部位，向子宫肌层生长。四、临床表现约1/3的患者症状不典型。不规则阴道流血通常为首发症状，少数
2、患者伴有轻中度腹痛。若突发剧烈腹痛、晕厥或休克，腹腔内出血，常提示子宫发生破裂。五、诊断超声诊断标准：1、妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产疤痕处。2、宫腔空虚，未见妊娠物与宫腔组织连接。3、宫颈形态正常，内外口紧闭，未见妊娠组织连接。4、妊娠物与膀胱壁之间肌层非常薄，分界不清。5、绒毛着床部位肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线。MRI:子宫肌层不连续，妊娠囊几乎位于宫腔外，宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织。血HCG：与正常妊娠没有差别，与相对应的妊娠周数基本符合。六、鉴别诊断宫颈妊娠子宫壁妊娠滋养细胞疾病七、治疗方法多参照异位妊娠的处理原则，方法包括药
3、物保守治疗、介入治疗和手术治疗等。七、治疗方法（一）药物保守治疗适用于孕周<8周，无腹痛，生命体征平稳，结合影像学检查无子宫破裂征象的CSP患者。主要包括全身用药、局部妊娠囊内注射、局部与全身联合用药3种方案。常用药物：MTX、5-FU、米非司酮、天花粉、高渗葡萄糖(50%)、7.45%氯化钾等。血HCG<5000IU/L可全身给药；血HCG>5000IU/L，建议行局部囊内注射或联合用药。药物作用机制：MTX：为抗叶酸类抗代谢药。四氢叶酸是在体内合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的重要辅酶，本品作为一种叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二
4、氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA的生物合成受到抑制。5-FU：胸苷酸合成酶抑制药，是尿嘧啶5位上的氢被氟取代的衍生物。5-FU在细胞内转变为5-氟尿嘧啶脱氧核苷酸（5F-dUMP），而抑制脱氧胸苷酸合成酶，阻止脱氧尿苷酸（dUMP）甲基化转变为脱氧胸苷酸（dTMP），从而影响DNA的合成。米非司酮：孕激素受体拮抗剂。阻滞孕酮的活性，从而导致蜕膜间质的毛细血管内皮损伤、扩张、破裂、间质出血继而引起滋养细胞变性，绒毛间质水肿，胚胎变性剥离，可提高子宫肌对前列腺素的敏感
5、性，使内源性前列腺素释放，导致子宫收缩。天花粉蛋白（Trichosanthin,TCS）：属于I型核糖体失活蛋白(RibosomeInactivatingProteins,RIPs)。TCS成熟肽是由247个氨基酸残基组成，分子量2万4，PI=9.4，为不含糖的单链核糖体失活蛋白。因其具有N2糖苷酶活性，能水解真核细胞核糖体的28srRNA的4324位上的腺苷酸的N-C糖苷健，使核糖体不可逆失活，从而抑制蛋白质的合成。其原理是TCS可迅速引起胎盘的滋养层细胞变性坏死,坏死细胞的崩解碎片充斥在绒毛间隙,导致了血循环障碍,然后加速了绒毛组织退化坏死,
6、造成胎儿死亡;同时,TCS引起的滋养叶细胞坏死,导致HCG和甾体激素迅速降低,绒毛及蜕膜组织变性及进一步坏死,激发内源性前列腺素的合成与释放,继而触发宫缩、诱发流产。氯化钾：可使胎心停跳，随之子宫胎盘血液循环停止，从而减少出血。高渗葡萄糖：脱水及渗透压的特点，使组织细胞因脱而缩小，胚胎组织因之发生变性、坏死、溶解而达到治疗的目的。1、全身用药：以MTX为主MTX：单剂量：50mg/m2多剂量：1mg/kg（总剂量不超过150-200mg）MTX（100mg）20mgimqd*5d+米非司酮(250mg)25mgq12h*5d用药第十天查HCG，若
7、HCG>500U/L，或B超示子宫下段前壁包块吸收不良，或回声不匀且血流丰富，则应追加MTX或5-FU治疗，其疗效相同。则予5-FU250mg宫颈局部注射qod*3次，1周后查血HCG。天花粉：剂量1.2-2.4mg肌注天花粉蛋白,治疗前皮内试验,取0.05mg/ml皮试液0.1ml,用注射用水稀释至1ml,再从中吸取0.1ml同法稀释至1ml(即含0.5ug/ml的结晶天花粉蛋白),抽取该液0.05ml作皮内注射,观察20min,皮试阴性者先用剩余皮试液(0.045mg/0.9ml)做试探性肌内注射,观察2h,如血压、心率等无异常反应,再注射全
8、量。肌内注射,取本品2.4mg作臀部肌内注射。用天花粉后,48h卧床休息,观察血压、脉搏、体温及副反应情况。2、局部用药：MTX囊内注射
