经锁骨下静脉穿刺置管的效果观察和护理

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1、经锁骨下静脉穿刺置管的效果观察和护理张淑萍（内蒙古鄂尔多斯市中心医院手术室017000）【摘要】目的分析锁骨下静脉穿刺置管的效果和护理措施，提高其在临床应用中的成功率。方法对57例外周静脉穿刺网难及急危重症的患者采用改良seldinger技术穿刺，经锁骨下静脉置管，观察穿刺成功率、留置时间、并发症的发生情况。结果穿刺成功率100%,留置时间最长191天，最短52天，发生局部感梁1例，意外拔管1例，无其他并发症发生。结论改良seldinger技术穿刺加得当的护理，使经锁骨下静脉置管患者顺利完成治疗，提高了其在临床应用中的成功率。【关键词】锁骨下静脉效果护理深静脉穿刺置管及中心静脉压监

2、测常常应用于临床诊治工作中及急危重症患者的抢救过程中。现对我科2011年7月至2012年7月施行的57例经锁骨下静脉穿刺置管的患者临床应用效果和护理做一回顾分析，总结如下。1一般资料1.1资料：57例中，男36例，女21例；年龄39〜89岁。救治的病种与数量有院内ICU监护病房急症危重病人的会诊抢救19例，经深静脉化疗及肠外营养者38例。所选研究对象皮肤均正常，均利用解剖定位，应用改良seldinger技术穿刺。1.2材料：导管均为驼人集团生产的分别有单腔，双腔及三腔等多种类型及配套穿刺置管器只。1.3方法及观察指标对57例外周静脉穿刺困难及急危重症的患者行锁骨下静脉穿刺。利用解剖

3、定位，应用改良seldinger技术穿刺，穿刺置管路径为锁骨下静脉。患者取仰卧位，头转向对侧，肩部稍垫高上提，上肢垂于体侧并紧贴身旁，穿刺点取锁骨中内1/3点下lcm或锁骨中外1/3点下lcm处，针尖朝向胸骨上凹，进针角度与皮肤呈15〜30度，进针深度体型较瘦2〜3cm，较胖3〜5cm,穿刺过程中穿刺针尽可能与胸壁平行，穿刺针进入皮下后须紧贴锁骨下缘潜行，避免进针过深穿破胸膜和肺，边进针边冋抽注射器见静脉血，试穿成功后，用导管针连接注射器用上述方法依次穿入锁骨下静脉，固定针体推入j形导丝10〜13cm,沿J形导丝置入导管7〜15cm并进行固定。观察穿刺成功率、留置吋间、并发症的发生

4、情况。2结果57例中穿刺成功率100%,留置吋间最长191天，最短52天，发生局部感染1例，意外拔管1例，无空气栓塞、静脉血栓、静脉炎和堵管等并发症的发生3护理3.1防止空气栓塞空气栓塞是静脉输液的严重并发症，当进入体内的空气量超过40〜100mL即可立即致死［1］,据报道只要存在4cmH2O压差，一个4cm的18号针在1秒内可以通过90mL空气，这种情况下数秒内即可使人迅速致死［2］。故在穿刺操作过程中、更换肝素帽和拔管吋均要严防空气栓塞的发生。穿刺将导管经导丝套入静脉吋，嘱患者轻轻屏气，导管送进大于10cm处时，快速撤离导丝，同吋封堵导管尾端。成功后，嘱患者平静呼吸，不要做深吸

5、气动作，适当调整导管的深度，肝素盐水排气封管。更换肝素帽和拔管吋患者取平卧位,更换肝素帽吋动作要迅速，拔导管时按压穿刺点嘱患者轻轻屏气，切不可深吸气，拔管后针眼处用无菌敷贴封闭24h。3.2防止感染导管相关感染是最严重的医源性感染。感染与无菌操作不严、不及吋换药和免疫力低下有关。故在穿刺操作及护理时要严格无菌操作，每周更换敷贴一次，如出现敷贴脱开、卷曲、被汗液浸湿吋及时更换，如穿刺点出现红、有分泌物吋局部给予碘伏湿敷后涂红霉素软膏换药，根据局部情况2〜3天换药一次，严重吋每天换药，直至痊愈。一旦出现下列情况必须拔管:严重的败血症、脓毒性静脉炎、感染性休克。出现下列情况也应及吋拔除导

6、管:菌血症持续>48〜72h,局部皮肤和软组织感染，如导管通过的皮下隧道感染、穿刺点化脓;出现并发症，如心内膜炎、骨髓炎、脓毒性菌栓;抗生素治疗后再次感染;真菌或其他高毒力致病菌感染。本研究中，1例局部感染可能与长期留置导管在进行洗脸、洗头时，置管局部易被水污染有关，经碘伏湿敷后涂红霉素软膏换药，一周后痊愈，正常使用到治疗结束拔管。3.3防止导管脱出导管脱出主要因固定不当、病人过度活动、外力牵拉引起。固定导管吋可将导管连接器固定在锁骨内侧区域，对烦躁不安、意识不清、不配合的患者可适当约束上肢，避免患者拔出导管。本组1例患者意识不清自行拔出导管。3.4防止堵管血液返流在管腔内形

7、成血凝块或血栓可致导管堵塞，苏他如导管打折、扭曲、药物结晶沉积、异物颗粒等也可致导管堵塞;导管堵塞也于护士对导管维护技术和掌握程度有关。正压封管是预防堵管的关键所在［3】，掌握正确的冲关封管技术，冲管时采用脉冲式动作，使冲洗液在管腔内形成湍流，清洁和飘净导管；注意药物间的配伍禁忌，合理安排输液顺序，输人血制品、脂肪乳剂、完全胃肠外营养液后及时用20mL生理盐水冲管；对于长期不输液的患者，每周用20mL生理盐水冲管一次；对于静脉压力高的患者（如经常剧烈咳嗽），可以用25