标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用

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1、标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用绥化市第一医院神经外科（251053）汲宏坤许惠龙吕游陈思南姜建华李丕学等摘要：目的：标准外伤大肯瓣（StandardLargeTraumaCraniotomy）治疗急性、亚急性硬膜下血肿等重度颅脑损伤疗效分析。方法：应用标准外伤大骨瓣治疗急性、亚急性硬膜下血肿等重度颅脑损伤，骨窗下方达中颅底，蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台及颞窝，骨窗可前到额极，下界于颧弓，后达乳突前方，硬脑膜减张缝合。结果：标准外伤大骨瓣暴露范围广，能解决约95%单侧幕上急性颅内血肿，彻底清除坏死

2、组织，有效降低颅内压，改善脑血流和脑组织氧分压。结论：临床研宄显示标准外伤大骨瓣手术能使重型颅脑损伤病人死亡率显著下降，尤其适用于广泛额颞顶脑挫裂伤和急性硬膜下血肿伴有颅PT高压的病人。并且该术式的并发症发生率相对较低，其近期并发症主要有迟发性血肿、局部脑水肿加重和脑膨山，后期可有脑软化、脑穿通畸形、脑积水及癫痫等。关键词：标准外伤大骨瓣：颅脑损伤：手术治疗重型颅脑损伤病人的残死率很高，死亡率高达50%—80%111。如何降低死亡率始终是祌经外科医生关注的重要课题之一。常规的手术由于入路和骨瓣的因素在暴露病灶和充

3、分减压方而难以达到有效降低颅A压、减轻继发颅脑损伤的要求，临床效果不佳。近年来国外临床研究发现标准外伤大骨瓣手术能够显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，且并发症少、尤其对难以控制颅内高压的重型颅脑损伤病人效果更加确切。我科自2000至2005年采用外伤标准大骨瓣开颅手术治疗急性、亚急性硬膜下血肿病人34例，效果满意，报告如下。临床资料1、一般资料：男26例，女8例。年龄10-65岁，平均32.7岁；受伤机制：车祸伤27例，坠落伤7例；GCS评分3-5分17例，8-10分10例，〉10分7例；全组病人均行头颅CT检查

4、，其中28例病人合并脑挫裂伤，颅内血肿、颅骨骨折、硬膜外血肿、颅内积气、耳鼻漏。本组病人中10例合并身体其他部位损伤，包拈血气胸、骨折、腹腔脏器损伤等。本组病人均行手术治疗，12小时内手术治疗30例，3-7天手术治疗4例，术中弃掉骨瓣7例，余骨瓣均复位，其中颞肌下减压漂浮骨瓣14例。术后病人S查头颅CT新出现颅内血肿、脑挫裂伤、硬膜外血肿8例，原有挫裂伤灶增大12例，二次手术8例，三次手术1例，吋间为第一次术后半小吋至三月。术后均给予抗感染、止血、脱水等综合治抒。2、手术方法：①手术切口：手术切口开始于颧弓上耳屏

5、前1.0cm。于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正屮线，然后沿正屮线至前额部发际下，皮瓣翻昀前下（见附图）121.②骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正屮线矢状窦2-3cm,钻孔5枚（如伤后病情进展迅速，生命体征恶化较快可在颞底钻孔处剪开硬膜小孔，先行放出米凝血而减压［31）。骨瓣翻向颞侧、骨窗前至额极，下界于颧弓，后达乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台及颞窝；③清除硬膜外血肿；④切开硬脑膜，从颞前部开始切开硬脑膜，再作“T”字弧形切幵硬脑膜。硬脑膜切开后付以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和屮颅窝，从

6、而有利于清除额颞顶部挫裂伤灶、硬膜下血肿、脑A血肿和彻底止血。可用脑压板上抬颞叶以复位颞叶钩回疝；⑤血肿淸除后，若脑膨出加剧，无法关颅，可行额极、颞极切除内减压：⑥术后硬脑膜和骨瓣的处理：若脑组织塌陷无膨山，脑搏动好，可缝合硬膜，骨瓣复位。若脑膨出较轻，可采用腱膜或其它组织减张修补硬脑膜，颞肌下减压去掉部分骨质，漂浮骨瓣。脑膨出明显，则不缝合硬膜且去骨瓣，直接缝合头皮；⑦术后早期复查CT以确定是否有新出血灶或原有血肿增大。本组均采用一侧美M标准外伤大骨瓣开颅术。其屮二次手术八例,三次手术一例，包括对侧硬膜外、双额

7、脑内血肿淸除，并度过急性期后脑积水行脑室一腹腔分流术,术中弃掉骨瓣7例，漂浮骨瓣14例，复位固定13例。3、结果:本组病人存活23例（68.64%）,根据ADL（日常生活能力）分级法:工级11例（32.3%）,二级6例(17.6%),三级4例(11.7%),四级2例(5.9%),死亡11例(32.3%),死亡原因：屮枢祌经功能衰竭7例，肺感染致呼吸衰竭、全身衰竭各2例。讨论近年来欧洲和美国临床前瞻性研宂发现标准外伤大骨瓣手术疗效优于常规骨瓣。意大利Vcenta医院报道了22例大骨瓣减压治疗难以控制颅内高压的重型颅

8、胚损伤病人，恢复&好41%、重残18%、植物生存23%、死亡18%

9、4,0英国爱普丁皇家医院报道26例难以控制颅内岛压的重型颅脑损伤病人，双侧大量瓣减压使得ICP从37.5mmHg降至18.ImmHg,病人预后良好率69%、重残率8%、死亡率23%。他们认为大骨瓣减压手术有效。德国Guerra等人报道57例难以控制颅内高压的重型颅脑损伤病人，31行单侧大骨瓣减压手术、26