大骨瓣开颅术在严重颅脑损伤救治中的应用

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1、大骨瓣开颅术在严重颅脑损伤救治中的应用作者：龙晓宇，肖智慧，李绪雄【摘要】目的探讨大骨瓣手术治疗重型颅脑损伤病人的临床疗效。方法切口起自耳屏前1cm，于耳屏上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内。其关键是要暴露颅底，从侧方解除对脑干的压迫。结果大骨瓣手术能使严重颅脑损伤病人死亡率显著下降。大骨瓣暴露范围广，能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，彻底清除坏死组织，有效降低颅内压，尤其适用于广泛额颞顶脑挫裂伤和急性硬膜下血肿伴有颅内高压的病人。结论大骨瓣手术能显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，尤其对难以控制的颅内高压的重型颅脑损伤病人效果更加确切。【关键词】大骨瓣;颅

2、脑损伤;手术治疗重型颅脑损伤病人的残死率仍较高[1]，如何降低死亡率仍是神经外科医生关注的重要课题。近年来国外临床研究发现大骨瓣手术能显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，且并发症相对较少，尤其对难以控制的颅内高压的重型颅脑损伤病人效果更加确切。　　1病人选择和手术时机6　　1.1广泛额颞顶脑挫裂伤和急性硬膜下血肿病人应首选大骨瓣手术广泛额颞顶脑挫裂伤往往合并有急性颅内血肿，继发严重的脑水肿和颅内高压，急性硬膜下血肿常合并有较严重的脑挫裂伤，死亡率较高[2]。传统额颞瓣、颞顶瓣、小骨窗开颅术均不能彻底止血和清除坏死组织，亦不能达到术后充分减压的目的[3]。大骨瓣手术能彻底清除坏死组

3、织和颅内血肿，降低颅内压，减少继发性脑损伤。　　1.2难以控制颅内高压的重型颅脑损伤创伤后脑水肿继发颅内高压是影响病人预后的重要因素。保守治疗措施如脱水、过度通气、巴比妥昏迷、亚低温等治疗不能控制的颅内高压，单侧或双侧去大骨瓣减压能安全有效地降低颅内压。通过各种降颅压措施，灌注压低于70mmHg，颅内压仍高于30mmHg时，应当考虑去骨瓣减压术[4]。　　1.3手术时机的选择应选择在未出现不可逆性脑干损害之前进行，无致命的不可恢复的原发性脑损伤。无脑疝的较出现脑疝的手术效果好，脑疝时间越短，手术效果越好，青年人的手术效果好于老年人，大于60岁效果较差。病情缓慢进展的病人减压效果

4、好于快速进展的病人。　　1.4手术方法6大骨瓣手术是欧美临床常用的手术方式，其关键是要暴露颅底，从侧方解除对脑干的压迫：(1)手术切口：起自耳屏前1cm，于耳屏上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内。(2)骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开矢状窦2～3cm。(3)清除硬膜外血肿。(4)切开硬脑膜：从颞前部切开硬脑膜，以“T”字弧形切开硬脑膜。切开硬脑膜后暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。(5)清除硬膜下血肿、脑内血肿，彻底止血。(6)缝合硬脑膜和手术切口：取颞肌筋膜、帽状腱膜行硬脑膜减张缝合。　　2结果　　2.1手术疗效大骨瓣手术治疗重型颅脑损

5、伤病人的临床疗效仍存在争议。有人认为大骨瓣手术虽然能够取得短期效果，但不能改善患者长期预后。近来欧洲和美国临床前瞻性研究发现大骨瓣手术疗效优于常规骨瓣。由于大骨瓣手术损伤较大，可能因为降低死亡率而增加重残和植物生存，加重家庭和社会负担，一些人对此手术仍持有异议。　　2.2副作用及防治大骨瓣手术的近期并发症主要有迟发性血肿及局部脑水肿加重，脑膨出可造成脑移位、变形、扭曲及脑组织嵌顿。后期可有脑软化、萎缩、积液、脑穿通畸形、脑积水、颅内感染及癫痫等并发症。临床研究提示大骨瓣手术的并发症发生率相对较低。　　2.2.1术中迟发性血肿“堵塞效应”6的消失是形成术中再出血的主要原因。开颅减

6、压后，在血肿的邻近或远隔部位原告损伤的小血管或板障出血因失去堵塞而再度出血。丧失自主调节功能的毛细血管，也可因血管内外压力广泛的脑挫裂伤或外伤后急性脑肿胀者，血肿清除后应先探查易发生迟发性血肿的部位，术后即刻复查CT以排除迟发性血肿。　　2.2.2局部脑水肿加剧严重脑损伤尤其弥漫性脑损伤、脑肿胀者，颅内压甚高，去骨瓣减压后颅内压力骤降，脑血管液静压与脑组织压力差增大，大量血浆从血管内进入脑组织，脑水肿急剧发展。去骨瓣减压后脑血流增加，局部脑充血也加重脑水肿。因此，对于上述情况，术中术前应采取多种措施尽力降低颅内压，可以减轻术后的脑水肿。国外报道后一种原因引起的减压区域脑水肿不增

7、加患者神经系统副作用。　　2.2.3急性脑膨出术中迟发性血肿和脑水肿、脑肿胀是急性脑膨出的主要原因。术中操作不当，使下丘脑的血管运动中枢受到直接或间接的损害后，脑血管张力迅速下降，导致脑血管急骤扩张，急性血管血容量增加，造成脑膨出。因此，早期诊断迟发性血肿和控制颅内高压是预防急性脑膨出的关键措施。术中若脑膨出剧烈，可以考虑脑叶切除。　　3讨论6　　小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源，不能充分暴露额极、颞极及脑的底部，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血。由于减压