脑室引流护理操作程序和考核评分标准(2014)

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1、脑室引流护理操作程序及感染预防要点（2014）科室姓名得分监考人日期项目内容分值感染预防要点得分目的5分保持脑室引流管通畅，防止逆行感染，便于观察脑室引流液性状、颜色、量。5可在与病人解释沟通时告知目的即可评估及准备20分1、核对医嘱核对治疗卡、病历查医嘱、床号、姓名了解操作目的（每项1）41、要求操作者穿工作服、带工作帽、口罩、洗手，符合无菌操作原则。2、自身评估：着装整齐规范、戴口罩，洗手（每项0.5'）23、用物评估（1）用物齐全：治疗车、治疗盘、弯盘、无菌巾、一次性引流套装、无菌换药包、无菌手套、消毒瓶、量尺、棉签、

2、笔、纸、医疗垃圾袋、洗手消毒液等均符合要求。（每项0.5）34、环境评估：清洁、安静、光线充足（前项得0.5）25、患者评估（1）核对床头卡、腕带查看患者床号、姓名，告知患者需要进行脑室引流护理的目的（每项1）（2）评估患者神志、瞳孔、生命体征、脑室引流情况。（每项1）（4）心理状态：有无焦虑、恐惧的心理，配合程度。（每项1）9操作流程60分1、推治疗车至患者床旁，核对患者姓床头卡和腕带上姓名、床号，告知患者在实施过程中的配合要求（每项1）61、正确挤压引流管2、高度符合要求3、严格遵守无菌原则，不用手接触引流管接头，用无菌

3、纱布包裹。4、每日更换引流管或遵医嘱。5、隔离消毒原则，络合碘消毒引流袋接头处，先内后外。2、实施（1）正确挤压引流管，判断是否通畅，观察引流液的色、性状、量，检查伤口敷料有无渗湿，清理床头（每项2）8（2）取体位、暴露引流管，戴手套（3分）头下铺无菌治疗巾，用血管钳在接口近端5CM夹闭引流管（4分）；7(3)、取无菌纱布包裹接口处分离引流管、引流袋（4分）；4(4)、取引流袋弃于医疗垃圾袋中（2分）；2(5)、正确消毒引流管接口端的内壁、横断面、外壁（每项2）；6(6)、取无菌纱布包盖已消毒的引流管管端（2分）2(7)、取

4、出一次性引流袋，关紧下端活塞，套接引流袋接头于脑室引流管上（2分）；2(8)、正确固定引流袋高于侧脑室平面10-15CM以维持正常颅内压（5分）；5(9)、松开血管钳，观察引流是否通畅（每项2）4(10)、撤治疗巾，脱手套，洗手，整理患者衣物及床单位（每项1）；记录引流情况于护理记录单上（2分）；按规定处置用物（1分）8（11）健康教育指导患者按要求卧位保持引流的通畅；引流袋位置不能随意移动；保持伤口敷料清洁，不可绕抓伤口。6评价15分1.用物是否摆放有序，质量合格，符合患者需要。21、操作符合无菌操作原则。2、垃圾分类正确

5、。3、病人不因为引流管护理不当，而发生感染。2.操作方法正确：挤压引流管方法、测量引流管高度方法正确23.操作熟练、流畅（不流畅扣1'，顺序颠倒、影响效果扣2'）24.无菌观念强,引流通畅、护理到位，未出现感染,（每污染一次扣5分）55.操作过程中：与患者交流，观察患者反应及病情变化，体现人性化关怀（得0.5分）26.操作所用时间＿＜12min,（超时＜1分钟-0.5，＜2分钟-1.0分，＞2分钟全扣）2脑室引流常见并发症的预防及处理（一）适应症：梗阻性脑积水，脑室内出血，颅内感染，脑脊液漏者，颅内压增高或脑疝患者的急救。（

6、二）注意事项：1、严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化。2、严密观察并记录引流液的颜色、性状、量及引流的速度；术后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色，若引流液由清亮转为浑浊，伴体温是升高提示可能颅内感染，应及时报告医生。每天引流量不超过500ML，引流过度的表现有头痛、出汗、恶心、心动过速等。特殊情况如颅内感染患者因脑脊液分泌过多，引流量可相应增加，应注意水、电解质平衡。3、注意保持引流管固定通畅，引流管不可受压、扭曲、牵拉。适当限制患者头部活动范围，翻身及治疗活动时，动作应轻柔，先行保护好引流管，避免牵拉、脱出。搬

7、运患者时应将引流管夹闭，以免反流，安置好后再打开。4、严格无菌操作，每天更换引流袋，更换时先夹闭引流管；妥善固定，固定引流袋高于侧脑室平面10-15CM，以维持正常颅内压。5、有意识障碍或精神症状者，应予适当约束。（三）常见并发症的预防及处理一、引流管脱出【临床表现】1、引流管内液柱无波动或无液体流出。2、引流液自放置引流管部位渗出。3、可出现颅内压增高的症状，如头痛、呕吐甚至瞳孔、意识状态的改变。【预防措施】1、操作前告知患者并进行心理护理。向患者说明更换的目的、可能出现的并发症及注意事项，消除紧张心理，取得患者的配合。2

8、、躁动患者给予适当约束及镇静。3、嘱患者取平卧位，固定头部不摆动。4、操作规范、轻柔。【处理措施】1、如引流管部分脱出、侧孔外漏油液体流出时，立即用无菌纱布吸收渗液，并立即通知医生，协助医生换药拔管，取引流管尖端送细菌培养。2、如引流管完全脱出，检查残端是否完整，检查伤口有无裂口并协助医生