精神科护理文书缺陷研究

《精神科护理文书缺陷研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、精神科护理文书缺陷研究【摘要】目的调查精神科住院病历中护理文书存在的缺陷，分析缺陷存在的原因，探讨改进措施，提高护理文书质量和护理质量。方法组织护理部质控员对我院2010年8月1日-2011年5月31日精神科入档保存病历，按病案号尾数为单数的病历，重新进行质量控制，按湖南省2010年7月1日起实行的新的《病历书写规范与管理规定及医疗质量评定标准》，对其护理文书记录开展质量评价。结果我院精神科病历中的护理文书，低级错误较多，且存在书写不完整、不准确、不真实等问题，优秀率仅为70%。结论护士的法律意识淡薄，知识贫乏，工作不扎实是造成护理文书缺陷的主要原因，加强法律

2、知识和业务知识的培训与学习，完善各级质量管理与控制是提高护理文书书写质量和护理质量的对策。【关键词】精神科护理文书缺陷分析分类号：R文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)7-343-02PsychiatriccareinstrumentsdefectanalysisWangzhengYingCaoShenghua(PsychiatricDiseaseHospitalofHunanProvince,HunanAnhuaAnhua413522)【Abstract】ObjectiveToinvestigatethemedicalrecordsofps

3、ychiatricin-patientcareinstrumentdefects,analyzethereasonsfortheexistenceofdefects,waystoimprovemeasurestoimprovethequalityofcareandqualityofcareinstruments.MethodstoorganizenursingdepartmentqualitycontrolstaffofthehospitalAugust1,2010May31,2011filesavedintothemedicalhistoryofpsychi

4、atric,medicalrecordnumberbythenumberendinginasinglemedicalrecord,re-qualitycontrol,accordingtotheHunanProvince2010Januarytoimplementthenew“normsandregulationsofmedicalrecordsandmedicalqualityassessmentstandards,’’thequalityoftheircareandtheirdocumentationtocarryoutevaluation.Results

5、ofpsychiatrichospitalcareinmedicalinstruments,lowleveloferrors,andthereiswritingincomplete,inaccurate,untrueandotherissues,outstandingrateof70%.ConclusionThenurseslegalconsciousness,lackofknowledge,careworkisnotsolidiscausedbydefectsinthemaininstrumenttostrengthenthelegalknowledgean

6、dbusinessknowledge,trainingandlearning,improvequalityatalllevelsofmanagementandcontrolistoimprovethequalityofcareandcarequalitywritinginstrumentsresponse.【Keywords】psychiatricnursingdefectanalysisinstruments2010年7月1日起实行的《侵权责任法》，将医疗责任损害列为第七章，明确了护理文书（记录）是病历的重要组成部分，是以客观资料为依据具有法律效应的文件［1

7、］。同时，护理文书贯穿整个病历的始终，对反映病人的病情、诊治和转归具有极为重要的参考价值，相关规章对护理文书书写有严格的规范要求与质量标准［2］，并对我院护理文书中存在的问题和缺陷进行分析，提出相应改进措施，以迗到提高护理质量的目的。1资料与方法1.1资料来源从我院三个精神科病室中，2010年8月1日-2011年5月31日入档保管的住院病历中，按病案号尾数为单数各抽取120份，共计360份，其中危重病人病历12份，死亡病人病历1份。护理文书内容包括：三测单、长期医嘱单、临时医嘱单、一般护理记录单、危重病人监护记录单、精神疾病患者入院告知书和入院评估、质量记录单

8、等。1.2方法由护理部组织三个病室护理