精神科护理文书书写调查分析

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1、精神科护理文书书写调查分析【关键词】精神科；护理文书；规范　　　护理文书是医疗文书的一部分，是医院和患者重要的档案资料，也是医学护理学科研、教学和有关法律事务的重要资料之一［1］，精神科护理文书更具有特殊性。随着《医疗事故处理条例》实施两年来，护理文书在医疗事故争议中，也倍受人们关注。因此，提高护理文书书写的质量，对于公正判定医疗事故责任具有重要意义，现对我院护理记录书写情况进行了抽查分析。报告如下。　　1资料与方法　　1.1资料选择2003年7月～12月我院精神科护理记录进行调查。　　1.2方法根据《医疗事故处理条例》中，护理记录所涉及的相关内容自行设计调

2、查表进行调查，调查内容：①精神病患者一般资料收集的真实性；②护理记录书写的正确性；③护理措施的制定是否与患者的病情相符；④护理措施的落实与记录等。调查采用随机抽样法，从四个病区中各抽查50份护理病历，共计200份进行分析。　　2结果　　　　抽查的200份护理记录中有154份（77.0%）存在不同的质量问题。其中：一般资料收集中与病情不符12份（7.8%），资料不完整30份（19.5%），带有主观性10份（6.5%）；护理记录的书写中记录不及时8份（5.2%），涂改22份（14.3%），字迹潦草14份（9.1%），内容空洞10份（6.5%）；护理措施中无个体差

3、异16份（10.4%），执行后不记录13份（8.4%），不具体19份（12.3%）。　　3讨论　　3.1一般资料收集中存在的问题　　3.1.1与病情不符护理记录是证实护理经过的记录，是传达信息的工具［2］。由于精神病患者的特殊性，如果护士不深入病房与患者及家属接触交流，不仔细观察患者的病情和行为，很难收集到真实有效的资料，这不仅影响了护理质量，降低了其应用价值，也增加了医疗事故发生的概率。如：某患者的护理记录中始终未记录有自杀言行，在住院第10d深夜突然自杀身亡。　　3.1.2带有主观性护士收集患者一般资料时带有较强的主观性，内容缺乏科学依据和正确评估，导致

4、医护之间记录不吻合而影响病历整体质量，引起不必要的医疗纠纷。如：某患者主诉右下腹痛，护理记录患者装病、不安心住院，医生记录阑尾炎复发。　　3.1.3资料不完整完整的护理记录能充分体现患者住院治疗护理的整个过程，遗漏记录可使护理连贯性中断，导致护理记录失真。如：某患者有自杀念头，记录中有防自杀，随着时间的推移记录中断。　　3.2护理记录书写存在的问题　　3.2.1记录不及时书写的护理记录为回顾性或总结式，在时间上不能动态反映病情变化，造成病情观察的连续性中断，加之事后记录，病情变化及处理时间的不确定性，使记录存在矛盾，失去了护理病历真实和全面的意义。如：1例农

5、药中毒患者入院后，护士由于忙于急救，未及时记录抢救中用药及用药时间，在检查时发现与医生记录不符等。　　3.2.2内容空洞护理记录主次不分，关键问题被忽略，内容显得空洞。如：某患者由于经常外走，在家无法管理被送入院，而护理记录中未描述有外逃行为。　　3.2.3涂改护理记录的特殊地位决定了护士准确、及时、完整的书写护理文书不仅是护理专业的内在要求，更是依法维权意识的真实体现［3］。如涂改将导致护理记录内容的不确定性和反映出工作的不认真，更会导致医院的信誉度的下降。如：某患者15：00（3pm）死亡，而体温画在16：00（4pm）。　　3.3护理措施的落实中存在的

6、问题　　3.3.1护理措施无个体差异护理措施是帮助患者达到预期目标的护理行为，因此，在制订时应清楚、简洁、具有可操作性。检查中发现与护理诊断相应的护理措施只列举一些条款性的内容，同一病种千篇一律，无个体差异性，像是走过场，应付差事。　　3.3.2不具体记录中存在着"流水帐""格式化"的现象，没有体现出8种护理内容。如对精神分裂症的具体言语，行为无具体记录，在记录中还存在着一些模糊不清无法衡量的词，如"饮食少量""中午进食"等。　　3.3.3执行后不记录护理措施的实施与记录不是同一人，导致了执行后不记录，因此，从记录中不能反映护理措施实施的情况，如体温单上显示

7、患者高热，有降温处理，但护理记录中未记录降温措施及过程。　　　　通过本次检查发现护理工作中存在的问题，医院采取了有效措施，加强对护理记录重要性的学习，转变护理人员的观念，开展护理记录讲评，使护理记录不断的规范，加强护理法制教育，在护理工作中，通过专题讲座的形式增强护理人员对护理常规、规章制度及护士职责法律效力的理解，在实践中不断提高临床护理文件书写水平，使护理文书规范化并具有相应的法律效应。　　参考