护理文书缺陷与对策

《护理文书缺陷与对策》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、实用心脑肺血管病朵志21年1月第番筮011??29?oo医学管理？护理文书缺陷与对策郭宇红，邓慧梅【关键词】护理文弋缺陷；对策【中图分类号】R4[7文献标识码】B【文章编号】10—91(01120—2085721)1-090护理文书是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正的评价事实的最关键的证据。为进一步提髙护理文书书写质量，防范医疗护如何做好术后功能锻练，如何配合医生用药，而对于乳癌化疗的患者则更偏重于饮食和运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出凶病施护。

2、143缺乏及时性・・漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠,护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录,只是机械地按照有关规定记录。对212月一212月随机抽取正在住院00年01年于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，屮、夜班出现此现彖较多。144缺乏连续性不能反映护理连续动态过程护理记录是..住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病悄变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程,但由于护理记录为阶段性记录,多数护士只记录某一犬、某一时段的病眉

3、栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录情及护理措施，种护理记录不能完全体现连续、理的连续性，特別是上一班次患者次出现结果时，下一班要,有时需要连续几个班次这护班程动态的护理采取准确记录，长每周深入科室抽查病历，查对患者，1理及原疗致过程。护理记录要体现出治疗和护理措施后在下一记录患者的反应及变化过而理纠纷,通过组织护分析缺陷原凶，提出对策。0份，按照《0医疗事故处中并利用晨会、讲座、分析与反馈护理文书中存在的缺陷干预对策，有效地提高了护理文书书写规范水平，避了医12体温单.或时间记录不准确，与医疗记录不一

4、出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、临床资料11-般资料・条例》以诊疗护理规范、时纠错反馈，,提出护理风险。;患者请假外病历1常规作为检查的标准，检查过程转入转出、夕匕亡时间；未记录血压、体质量；物理降温后无记录显示;病情不符;危重患者出入量未统计在体温单上。13医嘱单医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺•陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时问与护士执行时间不符。13护理计划单.不符。多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚

5、至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至孑盾的情况。2原因分析常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、21护士对护理记录书写的重要性认识不足在I・临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。22部分护？的法律意识不强，缺乏自我保护意识.记录时护理扌吿施不准确、不具体、护理计划的排序未护理计划与病情14护理记录.护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有

6、法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有以下儿点。141缺乏客观性护理记录不能完全如实地记录护理行为，••准确反映病情变化护理记录内容没有突出护理专业的特点，另一不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。23个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护•理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。24护理记录书写的基本功不扎实.25护理人员编制不足.一部分才从卫校毕业不方面护理措丿施实施后，护

7、理效果及观察到的病情在护理记录久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。护士处于繁忙的护理T作屮，各种记录乂耍占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重,而且重复记录越多，越容易出现失误。26科室对护理文件书写的重视程度不够・未注意抓护理文中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护砸I?为。例如，在对一位食管癌术后患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防呼吸道并发症。而护士采収了哪些护理措施以及如何预防呼吸道并发症则均无文字记录。142缺乏准确性・•没有体现因人施护和因需施护相同专科件

8、书写各个环节的质量检查。3对策的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反映出患者的个体特征。如同为乳癌患者，（S寸于初发现乳癌和乳癌术后化疗的护理则不同，健康教育也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初发现乳癌的患者，主要是要学会31加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制•观念，提高护士对护理记录书写重耍性的认识。32加强护理记录书写质量管理.指定了院、科两级护理质作者单位：600福建省三明市第一医院