172份死亡病案护理文书缺陷分析与干预对策

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1、172份死亡病案护理文书缺陷分析与干预对策【摘要】笔者通过对172份死亡病案护理文书书写中存在的缺陷进行收集、归纳、并讨论分析，提出干预对策如下：加强法律法规和职业道德教育；加强业务学习和技能培训；保证护士人力资源配置；建立完善的质控体系和制度，从而切实提高护理文书书写的内涵质量。【关键词】护理文书缺陷分析干预对策［Abstract］Topassthe172deathcasesofwritinginstrumentsincaredefectionsthatexistinthecollectionandcategorization

2、anddiscusstheanalysisandinterventionmeasurementsareasfollows:strengthenthelegalregulationsandprofessionalethicseducationtoenhancelearningandbusinessskillstraining;ensurethenurseshumanresourcesallocation;improvethequalitycontrolsystemandrules;improvethecareoftheconnot

3、ationqualityinwritinginstruments.［Keywords］nursingdocumentdefection;analysis;intervention7护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、入院告知书、入院患者护理评估单等［1］。当今，随着我国法律法规的不断健全，人们的自我保护意识不断增强，特别是患者死亡后其家属常常提出各种质疑。为了提高护理文书书写质量，本文就我院2006年1月～2008年3

4、月172份死亡病案中护理文书存在的潜在法律问题进行综合分析，并制定相应的干预对策，旨在维护医患双方的合法权益，防患医疗风险。1资料及检查标准1.1资料来源本组资料来源于2006年1月～2008年3月172份死亡病案中的护理文书，包括三测单、护理记录单（包括专科护理记录单）、医嘱单、医嘱执行单、护理评估单及告知书中存在的护理缺陷问题。1.2检查标准以湖南省卫生厅主编的《护理文书书写规范及管理规定》以及我院2007年制定的《护理病历缺陷分级标准》为依据。1.3检查结果经统计护理中度缺陷66次，重度缺陷18次（轻度缺陷本文不作统计与分

5、析）。具体见表1。2原因分析72.1护理人员法律观念淡薄，自我保护意识不强（1）平时只注重临床治疗、基础护理以及健康宣教，轻视了护理文书的书写，对护理文书的书写格式和要求概念模糊，导致护理记录没有客观、真实、准确地完成［2］。（2）一些护理人员没有意识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，没有充分认识到：即使我们在护理患者、抢救患者的过程中没有失误，但由于护理记录的缺陷，使我们在医疗纠纷中承担了本不应该承担、本可以避免的法律责任。2.2做与写的分离临床上护士往往是做得多、说得多、写得少，有些人甚至认为写护理记录是为了应付护理质量

6、的检查，而不是根据患者病情、医师的诊疗计划、采取的护理措施实事求是地进行记录，甚至主观臆造，导致“做写分离”的现象。2.3护理人员基础理论水平参差不齐近几年由于高考制度的改革，新毕业新招聘的护士比例增加，她们的专业知识及相关知识比较欠缺，护理文书书写的基本功比较差，不能将工作中有价值的内容进行收集、提取、总结，不能突出重点，甚至不能体现专科护理特点，导致护理记录语句公式化、内容贫乏。表1护理文书缺陷分类2.4年轻护士缺乏应急抢救知识和熟练的抢救技能7她们知识面狭窄，实践经验少，对抢救患者结束后要记录的内容胸无成竹，造成护理记录书

7、写不连贯、不完整，不能反映患者病情的动态变化，甚至出现掉项、漏项、涂刮等现象。2.5护士人力资源配备不足我院是一“二甲”综合性医院，护士与床位比为0.36∶1，由于临床护士数量少，不仅导致护士超负荷工作，而且使护士在完成护理记录时为了节约时间字迹潦草，书写前不参考他人记录，写后不仔细检查，不及时核实，对有疑问之处不及时与医师沟通，惯性记录，疲于应付，造成护理记录与医师记录不一致，甚至相矛盾。2.6对病历质量监控力度不够负责护士每天只能忙于日常的治疗与护理，疏忽了护理病历书写的自控环节，使出现的书写缺陷没有及时修改和补充完善。另外

8、，有些护士长、科质控员也因工作安排缺乏科学性和合理性，每日忙于繁琐事务，对护理文书书写质量的管理重视不够，没有分层负责与层层把关，科控环节不到位，导致护理文书书写内涵质量不高。3干预对策3.1加强法律法规教育，提高护士的风险防患意识经常组织护理人员学习《医疗事故