小议《金匮要略》之奔豚病

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1、小议《金匮要略》之奔豚病　　《金匮要略》专篇论述的奔豚病，是指一种气从少腹上冲咽喉，发作时有濒死感，但症状可以自行缓解的证候群。在孟如主编的第六版教材该篇结语中，病因总结为“有从惊恐得之，有从恼怒得之，有从发汗后复感寒邪得之，有从内有水饮误汗伤阳得之。”笔者认为上述解释欠妥当。　　1从《伤寒论》及《金匮要略》一贯文法来看笔者认为，只有前两条原文描述的是奔豚病的病因病机、辨证论治，而后两条桂枝加桂汤证及苓桂草枣汤证条文不是针对奔豚病的专有治法，也不是课本所言的奔豚病的另外两个证型，而是鉴别诊断。奔豚病条文的第1条第2句明确阐述奔豚病的临床表现特点，并且具有《伤寒论》中六经病证的提

2、纲证一样的作用，即该临床表现是奔豚病所必须具有的，换言之也是诊断奔豚病的必要条件，即“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”。该条文后半句明确提出奔豚病病因是“皆从惊恐得之”，故该病因是产生奔豚病，同样是诊断奔豚病的必要条件，因此可以认为此句是在给《金匮要略》的奔豚病下定义。总结奔豚病的定义为：在惊恐情绪的前提下，出现“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”样症状的病称为奔豚病。第3条原文讲的是奔豚病证治，即奔豚病的专有治法，其所论述的“气上冲胸，腹痛，往来寒热”，是临床诊断奔豚病的充分条件而非必要条件，此条原文与上条原文的关系密切，如同《伤寒论》中的诸病提纲证与各汤证之间的关

3、系，即诊断奔豚病必需具备“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”，而如果具备其他症状或体征，如“气上冲胸，腹痛，往来寒热”等能够使诊断更加明确、把握度更大，诊断明确意味该条的奔豚汤将更有理法方药的一致性，保证了临床疗效。第3条的桂枝加桂汤证中论述“发汗后，烧针令其汗，针处被寒”就会出现“气从少腹至心”的临床表现。“必发奔豚”也就是必然会发生奔豚病，那么就一定要有奔豚病发生的必要条件，可是“皆从惊恐得之”这个必要条件在原文中并没有提出，不符合前文所述奔豚病的概念，故此处只能理解成汗后再烧针发其汗，针处被寒，从而导致奔豚病样症状而非奔豚病。而第4条所言“欲发奔豚”，换

4、句话说就是没有产生奔豚病，同样不符合诊断奔豚病的必要条件，那么苓桂甘草汤治疗奔豚病更加无从谈起，课本中“从内有水饮误汗伤阳得之”的讲法便不成立。因此桂枝加桂汤证、苓桂甘草汤证条文只是针对奔豚病的鉴别诊断条文。　　2从《金匮要略》《伤寒论》的条文互解的角度来看《金匮要略》条文中多次提及奔豚样症状。如在《金匮要略·水气病脉证治》中“……反言胸中痛；气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘……胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢……”本条条文明确指出水气病也会导致奔豚病样的症状，冲气上逆，咽喉阻塞，其病机实为“阳损阴盛，结寒微动”，即病机为阳虚不能制阴，阴寒之水引动气逆上冲，故明确称为“象若奔豚”非“奔

5、豚病”，概念清晰，表述准确。再有在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲腹咽……与苓桂五味甘草汤，治其气冲。”此条原文同样有气从小腹上冲咽喉，实为服用青龙汤后，寒饮得解，虚阳随之上越，气反而上逆，此处同样有类似奔豚病样症状，但绝非奔豚病。桂枝加桂汤证及苓桂草枣汤证在《伤寒论》中有完全雷同的条文，分别是117条和65条。但是《伤寒论》中的上下条文之间有着密切的逻辑关系。讲述了导致117条的原因，第111条讲的是太阳病中风后以火针法来使之发汗达到治疗的目的，但是如果如117条所述发汗后针处被寒，就会导致变证，表现除了针处会起

6、“赤核”外，还会表现出奔豚病样的冲气上逆的症状，但其病机为过汗阳虚，外寒引动内寒，随之发生气机上逆，与奔豚病的病机大相径庭，所以治疗应用桂枝加桂汤。65条的苓桂草枣汤则需追溯到58条“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液阴阳自和者，必自愈”，所以此处列举的是发汗后的一种变证，其根本病机是阴阳不和，具体表现汗后阳虚，下焦肾水无制，故有上逆之势，与奔豚病亦不同。在尤怡的《金匮要略心典》亦明确指出“奔豚病从惊恐得杂病也，从发汗及烧针被寒者伤寒也”〔1〕，因此可以说《金匮要略》的奔豚病篇的后两条条文中的桂枝加桂汤及苓桂草枣汤不是对杂病奔豚病的证治。　　3从理法方药的一致性及药物煎服法

7、的角度来看对于惊恐导致疾病的发生，在《内经》中早有论述，《素问·举痛论》“惊则气乱，惊则心无所倚，神无所归，正气留而不行，故气结矣。”，《素问·调经论》“血有余则怒，不足则恐。”，《灵枢·本神》“肝气虚则恐。”《巢氏病源论》“奔豚起于惊恐忧思所生”的释词，已明确指出了《金匮要略》所谓的“惊恐”即多种精神刺激因素。正如《内经》“九气不调，皆能致病，特以惊恐为甚耳”〔1〕，既然条文中明确指出惊恐是导致奔豚病发生的必要条件，因此奔豚病的根本病机应当是肝郁血虚，故《金匮要略心典》中曰：“此奔豚气之发