新《病历书写基本

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1、新《病历书写基本规范》第一章基本要求病历的概念与范围第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。注意：病历绝不是仅指“病历文档”病历书写的概念第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。注解：医务人员记载医疗活动才是病历病历书写原则第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。注解：增加了“规范”的要求病历书写要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、

2、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。注意：门急诊病历不能再使用圆珠笔！计算机打印要符合病历保存要求！语言要求第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。注解：外文不能随便用术语与书写要求第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写修改规范第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法

3、掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。注解：上级医师修改病历也需按此程序签名、实习、进修医师书写要求第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。原规定“应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名”。现规定为“应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名”。数字、时间书写要求第九条病历书写一律使用阿拉伯数

4、字书写日期和时间，采用24小时制记录。注意：24小时制与很多医生习惯不同知情同意第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代

5、理人或者关系人签署同意书。第二章门(急)诊病历书写内容及要求急诊留观记录新增“急诊留观记录”（急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向）”原规定为：“对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。”（第十五条）第三章住院病历书写内容及要求住院病历内容改动和调整较大“住院志”改为“住院记录”；原“化验单（检验报告）”称为“辅助检查报告单”；增加了“麻醉同意书”和“病危（重）通知书”麻醉记录单、手术及手术护理记录单、护理记录、出院记录（或死

6、亡记录）、疑难病例计讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等纳入病程记录中（有较大调整并有新增内容）。护理记录只保留危重病人护理记录。（第十六条）在现病史中，对各项要求增加了具体规定A．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。B．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。C．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。D．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内

7、、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。E．发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（第十八条第三款）增加要求记录“食物”过敏史在既往史中，增加要求记录“食物”过敏史。是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（第十八条第四款）对个人史，婚育史、月经史，家族史等作出了具体界定A．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好

8、，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。B．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。C．家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（第十八条第五款）对辅助检查的新