病历书写(新)

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1、病历书写（一）《医疗事故处理条例》与病历书写有关的规定共有6条：第八条　医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条　严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。形势对病历书写的要求第十条　患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。第十六条　发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、

2、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第六章　罚则第五十六条　医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；第五十八条医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警

3、告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：……（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：1.首页医疗信息未填写；2.传染病漏报；3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；5.缺手术记录；6.死亡病历缺死亡前的抢救记录；7.缺出院记录或死亡记录；8.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；9.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；10.有证据证明病历

4、记录系拷贝行为导致的原则性错误；11.缺整页病历记录造成病历不完整；12.有明显涂改；13.在病历中摹仿他人或代替他人签名。对对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：1.终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；2.存在三项以上单项否决所列缺陷。定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。病历书写一、病历的重要性1、病历是医疗质量和学术水平的反映2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料3、病历是健康保健和医疗保险的依据。4、涉及医疗纠纷和诉讼

5、的重要依据。病历的结构病历的组成：病历住院病历门诊病历急诊病历检查报告医患合同医护记录11.内科门诊病历书写示范姓名：朱××性别：男年龄：47岁门诊号：372461991年6月24日发热3天。3天前开始发热，体温在38℃左右，伴咽喉痛、其塞及咳嗽，无呕吐与腹泻。体检：体温38．2℃，咽部充血，扁桃体不大。心率90次/分，律齐、无杂音闻及。两肺呼吸音清晰。腹平软无压痛。肝脾未扪及。诊断：上呼吸道感染。处理：1．头孢氨苄胶囊125mg×40＃，250mgqid。2．感冒通片24＃×2盒，2＃tid。3．川贝止咳糖浆200ml×1瓶，10mltid。4．安乃近片0．5×10＃，

6、1＃tid。5．全休二天。6．多饮开水。医师：胡××二、病历书写包括的内容1、住院病历：普通住院病历，再次住院病历，接收病历，完整病历2、病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录3、其它医疗文件：医嘱，检查单，病案首页，各种讨论记录完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料姓名职业性别住址年龄病史叙述者民族可靠程度籍贯记录日期婚姻入院时间完整病历的格式（二）主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史完整病历的格式（三）体格检查专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）摘要初步诊断:1．2.医师签名：主诉=主要症状+时间病史—主诉

7、作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状；诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些可被患者感知的体征可作为主诉。病史—主诉内容包括：起病情况：时间、地点、诱因、原因等；主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；病史—现病史伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状；