新病历书写基本规范解析课件.ppt

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1、《病历书写基本规范》与试行规范中不同点原为四章共36条，现为五章38条※——为增加内容，（）内为“试行”规范内容第一章1、第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、第七条病历书写过程中出现错/别字时，应当用双线从右上到左下划在错/别字，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间年月日，修改人签名……。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。必要时重新抄写※修改：修正改过使之正确，使违规者合乎规范要求——原则：违规的不一定违法，符合规范的不一定合法。①医务人员对患者检查、治疗、护理等

2、全部医疗服务工作即工作行为必须客观记录，包括诊断思维、治疗方案的实施、效果观察、诊治方案和患者知情同意的交流、患者病情的变化和转归等，是不允许修改的。②允许修改，但严禁篡改和伪造（否则属违法）篡改——为达某种目的，故意改动原文或歪曲原意而改写。伪造——无中生有或/有则说无，凭空捏造事实。③修改要有时限：患者出院和病历归档（病案）后不允许再修改。3、第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，如2010-3-10-15：10或2010-3-1015：30，不得出现ampm等样。4、

3、第十条对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权人（近亲属）签字（没有近亲属的，由其关系人签字），在法定代理人或被授权人（近亲属、关系人）无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施……，应当将有关情况告知（通知）患者近亲属，由近亲属签署知情同意书……。第二章5、第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括……出生年月日（年月）。6、第十五条急诊留观记录……并注明

4、患者去向。第三章7、第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录（住院志）……※删除“一般护理记录”。各种讨论记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、麻醉术前访视记录/麻醉术后访视记录、手术清点记录（手术护理记录）、手术安全核查记录和手术风险评估表等均归入病程记录中，各种知情同意书单列。8、入院记录的要求及内容患者一般情况包括……入院时间（日期）、记录时间（日期）。②现病史：a、发病情况；b、主要症状特点及其发展变化情况；c、伴随症状；d、发病以来诊治经过及结果；e、发病以来一般情况。③讲述个人史：婚育

5、史、月经史、家族史。④辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果（应写明检查日期）。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该医疗机构名称及检查号。⑤初步诊断：……对待查病例应列出可能性较大的诊断。《病历书写基本规范》解读国家卫生部医政司编P171（首次病程记录）……对资料初步分析提出最可能诊断、鉴别诊断及依据；有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“无需鉴别”字样；为证实诊断还应进行的检查项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、使用药物）；准备

6、进一步采取的治疗措施。9、第二十二条病程记录（1）详述首次病程记录的四项内容：病历特点；诊断初步诊断；拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）；诊疗计划。※诊断：病例特点、诊断、诊断依据、诊疗计划；初步诊断：病历特点、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。（2）日常病程记录①…由经治医师书写，也可以有实习医务人员或试用期医务人员书写。但应有经治医师签名。②（对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录）。③主持人小结意见：疑难/危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等。④转科记录：……转出、转入科室……。⑤

7、会诊记录：……会诊记录单应另页书写。……常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发生后48小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。……申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。⑥术前小结：……并记录手术者术前查看患者相关情况等。⑦取消手术护理记录，改为“手术清点记录”⑧病程记录末尾可不写“出院病程记录”，应顺序记录出院时情况、原因、上级医师意见。⑨新增加内容：有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录和手术风险评估

8、表。10、第二十三条手术同意书……，并由患者签署是否同意手术的医学文书。……患者签署意见并签名，经治医师和术者签名（医师签名）。11、第二十四条新增“麻醉同意书”。12、第二十五条新增“输血治疗知情同意书”。13、第二十条新增“病危（重）通知书”一式两份，一份交患方保存，一份归病历中保存。我认为应为三份，一份保存医务科。14、第三十条体温单……，“以护士填写为主”，其特殊治疗、特殊用药等应由医师在空格内填写。第四章15、打印病历内容及要求。