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时间:2020-08-01
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1、《病历书写基本规范》与试行规范中不同点原为四章共36条,现为五章38条※——为增加内容,()内为“试行”规范内容第一章1、第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、第七条病历书写过程中出现错/别字时,应当用双线从右上到左下划在错/别字,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间年月日,修改人签名……。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。必要时重新抄写※修改:修正改过使之正确,使违规者合乎规范要求——原则:违规的不一定违法,符合规范的不一定合法。①医务人员对患者检查、治疗、护理等
2、全部医疗服务工作即工作行为必须客观记录,包括诊断思维、治疗方案的实施、效果观察、诊治方案和患者知情同意的交流、患者病情的变化和转归等,是不允许修改的。②允许修改,但严禁篡改和伪造(否则属违法)篡改——为达某种目的,故意改动原文或歪曲原意而改写。伪造——无中生有或/有则说无,凭空捏造事实。③修改要有时限:患者出院和病历归档(病案)后不允许再修改。3、第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录,如2010-3-10-15:10或2010-3-1015:30,不得出现ampm等样。4、
3、第十条对需取得患者书面同意方可进行医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权人(近亲属)签字(没有近亲属的,由其关系人签字),在法定代理人或被授权人(近亲属、关系人)无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施……,应当将有关情况告知(通知)患者近亲属,由近亲属签署知情同意书……。第二章5、第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括……出生年月日(年月)。6、第十五条急诊留观记录……并注明
4、患者去向。第三章7、第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录(住院志)……※删除“一般护理记录”。各种讨论记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、麻醉术前访视记录/麻醉术后访视记录、手术清点记录(手术护理记录)、手术安全核查记录和手术风险评估表等均归入病程记录中,各种知情同意书单列。8、入院记录的要求及内容患者一般情况包括……入院时间(日期)、记录时间(日期)。②现病史:a、发病情况;b、主要症状特点及其发展变化情况;c、伴随症状;d、发病以来诊治经过及结果;e、发病以来一般情况。③讲述个人史:婚育
5、史、月经史、家族史。④辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,应分类按检查时间顺序记录检查结果(应写明检查日期)。如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该医疗机构名称及检查号。⑤初步诊断:……对待查病例应列出可能性较大的诊断。《病历书写基本规范》解读国家卫生部医政司编P171(首次病程记录)……对资料初步分析提出最可能诊断、鉴别诊断及依据;有些诊断明确,鉴别诊断可以略述,但不能写“无需鉴别”字样;为证实诊断还应进行的检查项目及理由;患者入院后初步处理情况(如护理级别、饮食、使用药物);准备
6、进一步采取的治疗措施。9、第二十二条病程记录(1)详述首次病程记录的四项内容:病历特点;诊断初步诊断;拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断);诊疗计划。※诊断:病例特点、诊断、诊断依据、诊疗计划;初步诊断:病历特点、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。(2)日常病程记录①…由经治医师书写,也可以有实习医务人员或试用期医务人员书写。但应有经治医师签名。②(对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录)。③主持人小结意见:疑难/危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等。④转科记录:……转出、转入科室……。⑤
7、会诊记录:……会诊记录单应另页书写。……常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发生后48小时内完成;急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。……申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。⑥术前小结:……并记录手术者术前查看患者相关情况等。⑦取消手术护理记录,改为“手术清点记录”⑧病程记录末尾可不写“出院病程记录”,应顺序记录出院时情况、原因、上级医师意见。⑨新增加内容:有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录和手术风险评估
8、表。10、第二十三条手术同意书……,并由患者签署是否同意手术的医学文书。……患者签署意见并签名,经治医师和术者签名(医师签名)。11、第二十四条新增“麻醉同意书”。12、第二十五条新增“输血治疗知情同意书”。13、第二十条新增“病危(重)通知书”一式两份,一份交患方保存,一份归病历中保存。我认为应为三份,一份保存医务科。14、第三十条体温单……,“以护士填写为主”,其特殊治疗、特殊用药等应由医师在空格内填写。第四章15、打印病历内容及要求。
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