高危胸痛早期识别与区域协同救治

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1、高危胸痛早期识别与区域协同救治姓名：付*强,男，45岁主诉：胸痛3小时，被人发现晕厥1小时。2017-12-0213:46入院现病史：患者同事诉患者今早9时左右无明显诱因出现胸痛，具体不详。后患者于10：30左右自行至药店买药服用，具体药物不详，于11：00左右服用药物，11：15左右患者突发晕厥，伴四肢抽搐。患者同事及路人立即将患者送至✘✘医院，于11：20左右送达✘✘医院急诊科，心电监护示患者心电呈一直线，无自主呼吸，立即予心肺复苏、气管插管等治疗，患者出现心室颤动，予电除颤3次及一系列积极抢救，患者于11：40左右恢复自主心律，查心电图示窦性心律，未见

2、明显ST-T改变。后患者可恢复自主呼吸，约25次/分左右，心率可维持110次/分左右，血压可维持110/70mmHg左右，但患者仍呈昏迷状。诊断？-----脑血管意外？-----恶性心律失常？-----急性心肌梗死？-----主动脉夹层？-----急性肺栓塞？-----癫痫发作？-----药物中毒？-----其他？✘✘医院遂用救护车转送，于12：25左右到达我院急诊科，复查心电图提示“窦性心动过速，下壁导联ST段抬高0.3-0.5mV”，诊断“急性心肌梗死”考虑患者无家属陪同且病情危重，予向医院行政总值班报告患者病情。电话告知患者家属相关病情风险及手术风险，

3、医院行政总值班予签字同意手术。立即予呼吸机辅助呼吸，予抗凝治疗，联系麻醉科、介入科，直接从急诊科送患者至介入室在全麻下行急诊冠脉造影、PCI术2017-12-02发病9：00胸痛11:15晕厥11:20心肺复苏11:40恢复自主心跳呼吸12:25转运至我院13:30手术13:50导丝通过病变14:10手术结束2017-12-07由ICU转回心内科2017-12-09康复出院内容1、高危胸痛早期识别2、区域协同救治体系介绍急性胸痛的主要疾病及比例胸痛的诊断及鉴别诊断循环呼吸消化胸痛骨骼肌肉神经系统明确病因放射性疼痛内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某

4、一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤胆绞痛放射到右肩背对高危胸痛患者而言，时间就是生命急性心肌梗死主动脉夹层急性肺栓塞1小时内恢复灌注死亡率1.6%手术治疗时间每延误1h，死亡率将增加2%发病后48小时内每小时死亡率增加1%死亡多在早期确诊前（高危>15%）明确诊断后及时治疗极少死亡首先考虑和排除危及生命的急症体格检查详问病史辅助检查相结合，快判断急性胸痛鉴别诊断及处置流程图急性非创伤性胸痛或胸闷就诊支持生命体征的同时生命体征

5、不平稳生命体征平稳1、病史询问、体格检查（面容、呼吸、心率、血压）2、FMC后10min内完成18导联心电图3、抽血完成后20min出具心肌cTn和D二聚体结果胸痛胸闷符合冠心病特点相邻导联ST弓背抬高心肌缺血改变无心肌缺血改变肌钙蛋白阴性ECG+肌钙蛋白阳性择期CAG或冠脉CTAAUANSTEMIPPCI/溶栓ISTEMINSTE-ACS首次危险分层其他检查，随访无缺血改变，心肌标记物阴性①复查心电图：持续胸痛者半小时内复查，无症状者4-6小时复查，胸痛复发时随时复查；②抽血完成后20min内出具心肌标记物结果，1-3小时后复查。首次危险分层极高危非极高危

6、4-6小时后再次评估极高危组高危组中危组低危组2h内PCI24h内PCI72h内PCI72h内运动平板或冠脉CTA阳性阴性择期CAG其他检查首次危险分层极高危存在以下情况之一者：①血流动力学不稳定或心源性休克；②规范药物治疗下仍有复发性或持续性胸痛症状；③恶性心律失常或心搏骤停；④心肌梗死合并机械性并发症；⑤急性心衰；⑥ST-T重复性动态演变，尤其是伴间歇性ST段抬高。高危中危低危存在以下情况之一者：①与心肌梗死对应的肌钙蛋白升高或降低；②ST或T波动态演变（有症状或无症状）；③GRACE评分>140。存在以下情况之一者：①患有糖尿病；②合并肾功能不全（eG

7、FR<60ml/min·1.73m2）；③LVEF<40%或充血性心力衰竭；④早期心肌梗死后心绞痛；⑤最近行PCI或CABG；⑥109

8、查确诊主动脉夹层30min内完成肺动脉CTAD二聚体