下消化道出血的诊治

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1、下消化道出血的诊治李靓何为下消化道出血？Treitz韧带大肠定义下消化道出血屈氏韧带（十二指肠悬韧带）以下小肠和大肠出血。表现为血液由肛门排出，或者血液与粪便一同排出，血液多呈鲜红色或暗红色。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。占消化道出血的15%。从30岁到90岁，发病率增加200倍。多数出血可保守治，约20%病人需手术治疗。病因良、恶性肿瘤：结肠癌、直肠癌等。肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、炎症性肠病、放射性直肠

2、炎、肠结核。血管疾病：血管畸型、Dieulafoy溃疡、门静脉高压性毛细血管扩张症。内痔、肛裂等肛周疾病。全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各种中毒、尿毒症、外伤及维生素K缺乏症。肠道其它病变：肠套叠、憩室病。国内统计病因比例国外：急性出血：憩室病和血管发育不良最常见。慢性出血：痔和肿瘤是最常见原因。老人下消化道出血病因国外：憩室30%最多，其次为血管发育不良27%。国内资料：不多。息肉20%，内痔13%，恶性肿瘤12%抗凝治疗或NSAID性肠病10%大多数未检出的病因血管畸型：多见于小肠和右半结肠。Dieulafoy溃疡：可发生

3、在消化道的任何部位，以胃最常见。病史患者的年龄、症状、伴随症状及服药史等对诊断下消化道出血有重要帮助。例如：老年人多为结肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎等肿瘤及血管性病变；儿童多为肠套叠、幼年性息肉、Meckel憩室；长期使用抗生素者应考虑假膜性肠炎、出血性结肠炎；有腹部及盆腔放射治疗的应考虑放射性肠炎；阿司匹林或其他非甾体类药物使用者应考虑药物性肠炎等。症状便后滴血，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；粪便呈脓血样或血便伴有黏液或脓液应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血

4、管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等。临床表现1.便血:慢性隐性出血(10%)无肉眼血便。慢性显性出血和急性出血(52%～60%)：肉眼血便。粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。2.全身反应:成人失血量<400ml(循环总量的10%):一般无临床症状和体征。成人出血量500ml/d(循环总量的15%):循环障碍之表现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。成人失血量≥1000ml/d(循环总量的25%):休克表现(面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿(<17ml/h)、血压下降等)。3.失血性贫血的表现；部分病人伴有肠梗

5、阻症状与体征。4.原发病的临床表现。警惕小儿消化道出血！由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化快，对成人属不多的血量可危及小儿生命，故必须尽早作出诊断!!体征腹部体征及肛门指检有利于发现病变，腹部有无胀气、有无触痛及包块，有无肠型及不对称隆起，叩诊音调及肠鸣音有无改变，肛门指检有无异常发现、指套血染等均有诊断价值。辅助检查1.急诊或择期结肠镜检查（首选）：LGIB中2/3以上病因在大肠；可插至回肠末端20～30cm。检查同时可用于治疗：如高频电凝止血,套扎止血,局部注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。小儿结肠镜检出率高达87.6%。术中肠镜检查

6、：经各种检查不能明确的下消化道出血。术中肉眼未发现出血灶。多发性或多种病变不能确定出血病灶。须进一步确定术前其它检查所示病变。2.小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜)推进式小肠镜：长度2m±,可至Treitz韧带下160cm,故也称空肠镜。胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测,国外已广泛应用,确诊率58%～86%,但由于成本太高,国内尚未普及。内镜检查的相关问题：肠道准备：慢性出血：行肠道准备。急性出血：可做、可不做肠道准备。肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全胃肠道灌洗。肠道并发症：多数报道不增加并发症发生；少数报道总的并发症发

7、生率1.3%。总的来说，仍安全、有效。3.选择性动脉造影出血速度≥0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d),尤其出血量大。对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。不足：并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。只有活动性出血才有较高阳性率。适应症：严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。禁忌症：造剂过敏。失血性休克，全身衰竭的。凝血功能障碍。明确出血部位。高选择性注入人工栓子止血，成功率为44%～88%。留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血。优点：敏感：少量出血即可检测出。非侵入性。无副作用。缺

8、点：阳性率不如血管造影高。不能精确定位，常需血管造影进一步明确。4.放射性核素扫描:核素(锝)标记红细胞，静脉注入。活动性出血(0.1~0.5ml/min)时，显示