消化道出血的诊治流程

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1、消化道出血的诊治流程上消化道出血的诊断与治疗病因学临床线索特殊检查首诊医师的职责治疗原则一、病因学上消化道病变⑴各种炎症、溃疡：GU、DU⑵肿瘤：食道癌、胃癌、十二指肠腺癌、平滑肌肉瘤⑶血管病变：静脉曲张、畸形、Dieulafoy病⑷Mallory-Weiss综合症：食管贲门黏膜撕裂⑸寄生虫或异物：钩虫病；碎骨、刺，化学物质一、病因学2.全身性疾病⑴血液系统疾病：凝血因子缺乏，Plt减少，再障，白血病⑵血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张症（Rendu-Osler-Webertelangiectasia）⑶应急性溃疡：机体

2、严重应急状态，药物⑷尿毒症一、病因学⑸结缔组织病：结节性多动脉炎，SLE⑹急性感染：流行性出血热，钩体病3.上消化道临近器官或组织的疾病⑴胆道出血⑵胰腺疾病⑶动脉瘤破裂⑷纵膈肿瘤或脓肿破裂消化道出血原因美国胃肠内镜学会十二指肠溃疡24.3%胃黏膜糜烂23.4%胃溃疡21.3%血管曲张破裂10.3%马-魏氏综合症7.2%食管炎6.3%糜烂性十二指肠炎症5.8%肿瘤2.9%幽门管溃疡1.8%食管溃疡1.7%Rendu-Oslre-Webertelangiectasia0.5%其他6.3%二、临床线索⑴呕血与黑粪：具体详情（可能的诱因）⑵失

3、血性周围循环衰竭：大出血诊断的标志头晕、视朦、心悸、晕厥、休克、尿⑶血象变化：贫血⑷氮质血症：与肠道内积血有关⑸发热三、特殊检查胃镜：最为重要；要注意时机及方法；可行镜下治疗；阴性者需进一步分析X-Ray钡剂对比检查：钡餐；全消化道钡餐；已少用核素扫描:99mTCrbc；活动出血>0.1ml/min选择性动脉造影：诊断、治疗小肠镜及无线内镜：有待提高其他：吞线法三、特殊检查剖腹探查术中内镜检查（透照）四、首诊医师职责必须落实以下四大问题：是否消化道出血及可能部位？出血量的估计？就诊时有无活动出血？出血的病因？是否消化道出血及可能部位？

4、⑴排除假象⑵寻找出血的其它证据Hb、OB、临床表现出血量的估计？OB（+）：＞5ml/日全消化道黑粪：＞50ml/日粪量、频度、质、颜色呕吐：＞250ml（胃内储积量）具体情况无症状：＜400ml/一次周围循环失代偿表现：＞1000ml/一次＞20%就诊时有无活动出血？以下情况提示活动出血：⑴反复呕血、黑粪频而稀、肠鸣亢进⑵治疗后症状无好转反而恶化，CVP低⑶Hb、RBC、RBC比容持续下降⑷在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高出血的病因？⑴病史及体征⑵实验室检查⑶特殊检查四、治疗原则二大类：食道胃底静脉曲张破裂出血非食道胃

5、底静脉曲张破裂出血（一）病人的基本处理卧位，保持呼吸道通畅，头侧向一边；必要时吸氧；活动性出血期间禁食严密监测生命体征（尿量），CVP，各项指标监测（二）抗休克处理尽快建立静脉通道：晶体，胶体食道胃底静脉曲张破裂出血者，补液量以能维持生命体征稳定为度（尿量）置胃管：动态观测及治疗输血指征：出现体位性晕厥、低血压、HR增快SBP＜90mmHg（＞25%）Hb＜7g/LorRBC比容＜25%（三）止血措施药物治疗：短时间内把胃腔内PH＞6，创造条件让机体止血各种方法：⑴抗酸剂、抑酸剂：PPI⑵生长抑素：善宁⑶促凝血治疗：①血管：安络血，垂

6、体加压素，（三）止血措施②凝血因子：立止血，冷沉淀，纤维蛋白原，凝血酶原复合物，口服凝血酶③抗纤溶作用：6-氨基己酸（EACA）抗血纤溶芳酸（PAMBA）④中药：云南白药（三）止血措施2.内镜下治疗:⑴直接喷洒：5%孟氏液（Monsell），凝血酶，立止血，肾上腺素液⑵局部注射：1%乙氧硬化醇，高渗盐水，肾上腺素，组织粘合剂，生物胶⑶局部电凝、激光（氩），微波：（三）止血措施⑷局部上止血夹：⑸套扎术3.三腔二囊管：步骤：⑴备管：①浸泡消毒②检测漏气及管道情况（三）止血措施⑵置管①病人准备②插管③确定部位A.抽出胃内容物B.注气法C.排

7、除法（三）止血措施④注气A.胃囊：250~300mlB.食道囊：70~100ml以病人能耐受为准⑤固定三腔二囊管A.滑轮法B.鼻翼固定法（三）止血措施⑶气囊放气①病人准备②放气尽可能慢4.其它对症治疗食道胃底静脉曲张破裂出血病人应同时进行预防肝昏迷治疗（氨中毒学说）下消化道出血的诊断与治疗病因学临床线索特殊检查首诊医师的职责治疗原则病因学消化道病变1.各种肠道炎症：UC、CD、结核、伤寒、寄生虫感染、阿米巴等2.肿瘤：肠癌、息肉3.血管病变：畸形、血管瘤4.憩室：Meckel憩室5.肛管病变：痔、肛裂病因学全身性疾病1.血液系统疾病：

8、凝血因子缺乏、Plt减少、白血病、再障、淋巴瘤2.结缔组织病：SLE、皮肌炎3.感染：流行性出血热、钩体病、重肝4.其他：局部浸润临床线索主要线索便血及其颜色（鲜红、暗红、酱红、柏油样。部位、量、时间）、粪血情况其他线索