急性上消化道出血的诊治流程.ppt

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1、第四篇消化系统疾病上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage）吉大一院胃肠内科刘健目的和要求1.掌握上消化道出血的常见病因2.熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则3.了解上消化道出血的主要诊断方法主要内容定义病因临床表现诊断治疗定义上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。大量出血短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20%表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病因上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病食管

2、疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：消化性溃疡（最常见）Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃肠道疾病无呕吐，则无撕裂！胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管上胃肠道邻近器官或组织的疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病：血友病、ITP、白

3、血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤建立和完善临床思维：避免头痛医头，脚痛医脚！全身性疾病临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.鉴别诊断6.预后估计消化道出血急诊入院的患者首先想到的是挽救生命，而不是寻找病因！1.上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降病史采集对于寻找病因、正确诊断和合理治疗至关重要！每日出血5～1

4、0mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400～500ml可出现心、血管反应短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高3.出血是否停止的判断临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，最常用，最可靠，病变部位、病因、出血情况；提倡急诊胃镜：出血后24～4

5、8h内进行，必要时可行内镜下治疗X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血4.出血的病因诊断（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血5.注意鉴别诊断：呕血与咯血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩等呼吸道疾病消化性溃疡等消化道疾病出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰6.预后不良危险性增高主要

6、因素高龄患者（>60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象治疗1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等1.一般急救措施2.紧急输血体征估计失血量>全身血容量的15％改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗介

7、入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术3.1食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施抑制胃酸分泌药：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂止血药：生长抑素及其类似物、抗血小板聚集药内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗3.2非静脉曲张上消化道大量出血(ANVUGIB)的止血措施中华内科学会《编委会》.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2009,杭州）[J]中华内科杂志,2009,48(10):891-894.PPI止血机制胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集