急性上消化道出血诊治流程专家共识2015.ppt

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1、上消化道出血诊治处理参照《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2015)》制作定义：指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等）病变引起的急性出血胃十二指肠消化性溃疡（20%～50%）、胃十二指肠糜烂（8%～15%）、糜烂性食管炎（5%～15%）、贲门粘膜撕裂（8%～15%）、动静脉畸形/GAVE(5%)、其他（Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等）非静脉曲张性出血（80%-90%）：静脉曲张性出血分类：概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评

2、估、稳定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的流程对患者进行评估、治疗和管理概述急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重出血量少，生命体征平稳；治疗原则：密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗一般性急性上消化道出血危险性急性上消化道出血在24ｈ内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍临床占比15%～20%危险性急性上消化道出血根据临床实验室内镜检查指标高危进行早期危险分层这种早期危险分层有助于对患者在最初72ｈ内早期干预和密切监测后获益，以及患者在内镜诊治后可安全出院低危危险性急性上消化道出血——常见病因急性消化性溃疡出血食管胃

3、底静脉曲张破裂出血(EGVB)侵蚀大血管的恶性肿瘤出血合并凝血功能障碍的出血慢性肝病出血以上多为累及较大血管的出血*凝血功能障碍(INR＞1.5)是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素危险性急性上消化道出血——临床表现大量呕血(伴血块)与黑便(血便)失血性周围循坏衰竭症状出血量＞400ｍL→头晕、心悸、出汗、乏力、口干等＞700ｍL→上述症状显著，并且晕厥、肢体厥冷、皮肤苍白、血压下降等＞1000ｍL→休克氮质血症：肠源性氮质血症肾前性氮质血症肾性氮质血症发热(T＜38.5℃)血象变化：RBC、Hb、Hct初期可无变化数小时后可持续降低急性上消化道出血急诊诊治流程急

4、性上消化道出血（或疑似）紧急评估典型症状（呕血、黑便伴或不伴有周围循环功能衰竭）不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）胃内容物、粪便隐血阳性急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急评估患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏意识判断A.气道B.呼吸C.循环急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急评估意识判断对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识状态评分表（Glassgow评分）眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛

5、刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动A.气道气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保持气道开放B.呼吸患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通气支持C.循环及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以估计失血量，判断血流动力学是否稳定液体复苏心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四肢末梢厥冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续的呕血或便血。急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化

6、道出血（或疑似）紧急评估紧急处置急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置常规OMI吸氧（Oxygen）监护（Monitoring）建立静脉通路（Intravanous）常规处理心电图、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿刺置管，积极配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避免操作加重出血急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置常用复苏液体：生理盐水、平

7、衡液、人工胶体和血液制品容量复苏(先晶体后胶体)病情危重时，输液、输血相继或同时进行。以下情况考虑输血：收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg;Hb＜70g/L；血细胞比容＜25%；心率＞120次/分。输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液;对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板；对活动性出血和血小板计数＜50*10^9/L的患者输注血小板；纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间＞1.5倍正常值的患