消化道出血诊治进展

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1、消化道出血诊治进展湘雅医院消化内科唐丽安消化道出血（gastrointestinalhemorrhage）消化道以Treitz韧带为界,其上的消化道出血称上消化道出血，(包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血)其下的消化道出血称下消化道出血。大出血：指在短期内失血量超过1000ml(或循环血20％)伴休克。死亡率：10％60岁以上患者高于中、青年人，约占30～50％。[病因]一.上消化道(一)上胃肠道疾病：1、食管疾病：食管炎,食管癌,食管溃疡,食管损伤物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综

2、合征)，异物，放射损伤化学损伤：强酸，强碱等2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡，Zollinger-Ellisosn综合征，急性胃粘膜损害，胃癌，胃粘膜脱垂，术后胃病变胃血管病变：血管瘤，动静脉畸形，胃粘膜下恒经动脉破裂(Dieulafoy病)其它：钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等(二)门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃病1、肝硬化：各种原因2、门脉阻塞：门脉炎,血栓形成,门脉周围瘤压迫3、肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征(Budd-chiari综合征)4、门脉高压性胃病(三)上消化道邻近器官或组织

3、的病变1、胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症，胆囊或胆管癌，肝癌，肝脓肿或肝血管病变破裂2、胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。3、胸或腹主动脉破入消化道4、纵膈肿瘤或脓肿破入食管。(四)全身疾病在胃肠道表现出血1、血液病：白血病、再障、血友病等2、尿毒症3、结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎，血管炎4、应激性溃疡：严重疾病引起应激状态下所产生5、急性感染性疾病：流行性出血热，钩体病上消化道出血病因中最为常见原因是：1、消化性溃疡2、食管胃底静脉曲张破裂3、急性胃粘膜病变4、胃癌二.下消化道

4、出血(一).肠道原发病1.肿瘤和息肉(癌和息肉多发生大肠其它较少见的多发生小肠)恶性肿瘤:癌、类癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、间质瘤等良性肿瘤:平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤息肉主要是腺瘤性息肉P-J综合征2.炎性病变：肠结核、肠伤寒、菌痢、寄生虫：钩虫、阿米巴、血吸虫、鞭毛虫非特异性炎症：溃疡性结肠炎、克罗恩病与抗菌素相关性肠炎、坏死性小肠炎缺血性肠炎放射性肠炎3.血管病变：血管瘤、毛细血管扩张、血管畸形（主要见于老年人）静脉曲张（可见于门脉高压）4.肠壁结构性病变：憩室、肠重复畸形、肠气囊肿、肠套叠5.肛门病变：痔、肛

5、裂[临床表现]取决于病变性质，部位，出血的量及速度一、呕血与黑便(上消化道出血的特征性表现)1、呕血：一般幽门以上的出血食管：鲜血胃：咖啡色(胃酸作用而形成正铁血红素)血块伴鲜血提示胃内大出血2、黑便：幽门以上可同时有，幽门以下可单有黑便，下消化道出血部位较高时亦可出现。典型：黑而发亮，柏油样(Hb→肠内硫化物→硫化铁)3、暗红色或鲜血便：上消化道出血量大时及下消化道出血二、失血性周围循环衰竭1、较大量失血：头昏，无力，心悸，口干，黑朦，皮肤苍白，P↑，BP↓(早期可症状加重→摔倒，BP<80/50mm

6、HgP>100次/分三、血象变化RBC，Hb↓出血3－4小时，与出血成正比，应注意出血前情况WBC↑10～20×109/L出血后2－5小时↑2－3天恢复Pt↑网织红细胞↑，5～15％，24小时内发生，4～7天高峰如有脾亢，WBC，Pt不高四、发热37.5～38.50C，持续3～5天原因不清综合因素：1、循环血量↓→周围循环衰竭→T调节中枢障碍2、贫血五、氮质血症：肠性氮质血症出血数小时后上升，24～480达高峰BUN<14.3mmol/L，3－4天降至正常原因：1、肠道积血，吸收蛋白产物2、周围循环衰竭→

7、肾血流↓如BUN持续↑，可提示继续出血，如无出血证据应考虑原有肾脏病或急性肾衰(休克所致)[三]诊断一、是否上消化道出血1、排除假性呕血：来自鼻咽，口腔部出血2、排除假性黑便：食动物血，药物，铁剂，铋剂与咯血鉴别：基本疾病出血方式先兆，出血物性状，出血情况3、早期识别：未出现呕血，黑便，先出现循环衰竭时，应及时肛门指诊，观察未排出的黑便二、出血是否停止的判断（一）、继续出血：1、仍呕血，黑便次数多，质稀薄，肠鸣亢进2、BP↓，P↑3、Hb↓,网织红↑BUN↑4、补充足量的血容量，仍不能维持血压（二

8、）、再出血：1、呕血量大2、食管静脉曲张破裂出血3、急性胃粘膜病变4、有明显动脉硬化的老人及高血压等。再出血在24～48小时内，上述情况可在48小时后。四、出血病因诊断：1、病史：年龄、出血前病史、粪便颜色和性状、伴随症状2、体格检查：皮疹、紫癜、毛细血管扩张、浅淋巴结大小、腹部体征、肛查3、胃镜及肠镜检查，多主张24～48小时内(急诊胃镜及肠镜)可达诊断，治疗，判断有无活动性大出血