一例多重耐药细菌与真菌混合感染的药学监护课件

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1、一例多重耐药细菌与真菌混合感染的药学监护李颖山西省人民医院抗菌药物专业临床药师病例介绍患者，男，47岁，主因突发意识障碍，在外院行脑室外引流术，术后体温升高入我院。查体：体温38.4℃，血压126/91mmHg，神志浅昏迷，痛刺激四肢可动，双瞳等大等圆，光反射存在，颈抵抗阳性，呼吸较快，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，头部外引流术后伤口包扎固定良好，未见明显渗出物。既往史：高血压2年，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认糖尿病、冠心病等病史。否认药物过敏史。CT：脑积水。胸片：双肺炎症。肝肾功能及凝血功能正常。入院诊断脑积

2、水脑出血脑室外引流术后颅内感染肺部感染高血压临床治疗及药学监护过程入院后行穿刺引流术，并给予抗感染治疗，甘露醇脱水，神经营养，降压，气管解痉祛痰以及全身营养支持的治疗。住院天数临床相关状况临床治疗措施药师建议结果1-3行气管切开术，腰椎穿刺术，腰大池置管引流术和左侧侧脑室额角穿刺外引流术。脑脊液WBC410×106/L，RBC1330×106/L血WBC16.78×109/L，Neut%78.2%常规头孢类抗感染，甘露醇脱水，神经营养，降压，气管解痉祛痰以及全身营养支持的治疗根据患者院外手术史及查体情况，建议医生在

3、留取细菌培养标本，经验性抗感染的同时，联用氟喹诺酮类药物抗感染医生采纳。头孢孟多2gq8h环丙沙星0.2gq12h细菌性脑膜炎：与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌可来自皮肤、手术器械、术中置入的异体材料如放置脑室引流管或手术区留置引流管。术后化脓性脑膜炎多发生在术后3天，表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。常见致病菌：金葡、表葡、链球菌、脑膜炎奈瑟球菌以及革兰氏阴性杆菌。针对医源性颅内感染，在未明确致病菌的经验治疗阶段，应覆盖肠道杆菌、铜绿假单胞菌、阳性球菌及厌氧菌。常选择广谱杀菌剂或联合应用抗菌药物。住

4、院天数临床相关状况临床治疗措施药师建议结果3-6血培养(-)连续三天痰培养：阴沟肠杆菌+++（S：亚胺培南、美罗培南）血WBC13.21×109/L，Neut%90.4%考虑采用碳青霉烯类药物抗感染。患者呈浅昏迷-朦胧状，考虑亚胺培南/西司他丁容易引起嗜睡、癫痫、抽搐等症状，建议换用神经系统副作用较小的同类药物美罗培南抗感染治疗。医生采纳。美罗培南1gq12h阴沟肠杆菌产AmpC酶的肠杆菌科细菌，对头孢菌素、头霉素和克拉维酸天然耐药。治疗药物选择1.碳青霉烯；2.头孢及酶抑制剂；3.替加环素住院天数临床相关状况临床

5、治疗措施药师考虑6脑脊液细菌培养：阴沟肠杆菌（S：亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）美罗培南2gq8h符合中枢神经系统抗感染治疗原则。中枢神经系统感染的治疗原则：透过血脑屏障对怀疑或业已证实的细菌有效在脑脊液中浓度大于MIC数倍，剂量较大联合用药，选择有协同作用β-内酰胺类+氟喹诺酮类能通过正常血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，甲硝唑大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类不能通过血脑屏障抗菌药物

6、：氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅻ-神经外科感染的防治》住院天数临床相关状况临床治疗措施药师建议结果7-10体温正常，神志呈朦胧-清楚状，双肺呼吸音粗，痰鸣音较前减少。血WBC9.94×109/L，Neut%72%继续美罗培南2gq8h抗感染治疗。患者长期住院使用广谱抗菌药物，应注意腹泻及二重感染出现的可能性，建议护士加强口腔护理，补充肠道生态菌群并密切观察患者病情变化。医生采纳。住院天数临床相关状况临床治疗措施药师建议结果20三次痰培养(-)，脑脊

7、液培养(-)，血培养(-)。脑脊液WBC10×106/L，RBC0血WBC9.4×109/L，Neut%72.8%美罗培南2gq8h建议进行降阶梯的抗感染治疗，将美罗培南替换为头孢类抗菌药物。医生考虑患者病情复杂，颅内感染治疗难度较大疗程较长，部分采纳建议，同意将美罗培南减量为1gq8h。降阶梯治疗(De-EscalationTherapy)第一阶段抗感染初始选用广谱、强效的抗生素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌，从而改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）。第二阶段当病情得到控制

8、、临床症状改善，再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用，以减少耐药性发生，并优化成本效益比。目的：改善预后，减少耐药和不良反应或并发症住院天数临床相关状况临床治疗措施药师建议结果20-23四次痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌+++（S：左氧氟沙星、复方新诺明、米诺环素），热带念珠菌+++（S：氟康唑、伏立康唑、两性霉素B、5-氟胞嘧啶），血WBC10.42