控烟巡查员工作记录表[1]

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1、武沟乡创建“无烟医院”控烟监督员工作记录表监督日期：     年    月   日 监督员：        项目科室 包干区无人员吸烟包干区无烟具烟蒂禁烟标识醒目无缺失对吸烟人员有劝阻指导 有入出院健康教育(病区)                                                                                                                               武沟乡创建“无烟医院”控烟巡查员工作记录表科室名称             填写日期：  

2、 年   月   日  巡查员：        1．是否看到（科）负责人在办公区域吸烟？是  否2．是否看到（科）成员中有人在办公区域吸烟？是  否如是，有        人吸烟3．是否看到有来访者在处（科）吸烟？是  否  无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是  否  无来访者吸烟5．是否看到该处（科）成员中有人敬烟？是  否6．是否看到该处（科）成员中有人接受别人的敬烟？ 是  否7．是否看到本处（科）成员在处（科）办公区域以外的其他公共场所吸烟？是  否如有，请填写该科人名称          8．科处辖范围是否有明显禁烟标志？ 是  否9

3、．科处辖范围是否看到烟头？ 是  否10．科处辖范围是否摆放烟具？ 是  否11．科处辖范围是否闻到烟味？ 是  否12．科负责人是否有人吸烟？是  否13．科负责人是否有人戒烟？是  否14、其他、请填写——————————————————--------------------------------------------------------------------------------