控烟监督员、巡查员工作记录用表

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1、九龙山镇中心卫生院创建“无烟单位”控烟巡查工作记录表监督日期：     年    月   日 监督员：         项目科室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目无缺失对吸烟人员有劝阻指导备注办公室     公卫科     临床科室     护理部     医技科     药剂科     控烟监督员对发现问题进行实际记录如下：备注：此表用于控烟监督员不定时对各科室进行督察工作记录用。九龙山镇中心卫生院创建“无烟单位”控烟巡查员工作记录表 填写日期：   年   月   日  巡查员：       1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是 

2、 否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是  否  如是，有        人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？ 是  否3．是否看到有来访者在科室吸烟？是  否  无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是  否  无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是  否6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？ 是  否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是  否如有，请填写该场处名称          8．科室范围内是否有明显禁烟标志？ 是  否9．科室范围内是否看到烟头？ 是  否10．科室范围内是否摆放烟具？ 是  

3、否11．科室范围内是否闻到烟味？ 是  否12．科室负责人是否有人吸烟？是  否13．科室负责人是否有人戒烟？是  否14．科室其他成员是否有人戒烟？是  否15．是否组织职工学习控烟知识？是  否如有，是否有记录？是  否16．其他，请填写                                              。备注：此表用于巡查员不定时对院内各科室进行巡查记录时工作记录用。九龙山镇中心卫生院创建“无烟单位”控烟巡查监督员督察登记表时间发现问题巡查人备注：此表用于对院内各科室控烟巡查监督员平时巡查，对巡查具体情况进行登记用。