不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理

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1、OPCAB血流动力学监测及麻醉管理不停跳冠脉搭桥手术Off-PumpCoronaryArteryBypass(OPCAB)OPCABG的发展及优势围手术期考虑（术前、术中、外科、麻醉）术前评估吻合不同血管对心脏的影响PAC在OPCABG的应用血流动力学氧动力学的特点及对应处理病例及近年来文献OPCAB发展1910年Carrel1964年Petersburg首次OPCAB1967年Kolesov首次采用乳内动脉CPB及外科技术发展1980s——1990s重新兴起OPCAB优势避免了体外循环降低术后心肌酶和肌钙蛋白释放缩短术后呼吸机辅助时间、ICU停留及住院时间高危

2、患者及女性患者更有优越性减少输血等等减少围术期心梗？减少房颤？8bibliographicdatabases,123,137patients.OPCABReduceCognitiveDysfunction?CCAB(303)OPCAB(315)61.8y57.7y3.2grafts3.1grafts*%Incidence:CognitiveDysfunction**Murkinetal.AnnThoracicSurg2008;68:1498-501OPCAB____对麻醉的挑战！(一)OPCAB术前评估心脏病史和现有症状急性不稳定型心绞痛急性心肌梗死充血性心力衰

3、竭心源性休克冠状动脉病变程度左室功能射血分数：＜50％中危；＜35％高危心胸比例>0.7左主干/靶血管直径<1.5mm(一)OPCAB术前评估瓣膜和结构解剖和功能主动脉狭窄二尖瓣返流主动脉瓣关闭不全室间隔缺损（急性），室壁瘤或假性动脉瘤ECG心律失常合并疾病:高血压糖尿病肝肾脑术前用药(二)OPCAB吻合不同血管对心脏的影响开心包时心腔的形状（基础值）搭前降支时左心室受压变形，右心室间接受压吻合位置和心脏体位–回旋支搭回旋支时左右心室同时受压，左心室明显受压变形二尖瓣环折叠扭曲,二尖瓣反流增加二尖瓣乳头肌缺血，重度的二尖瓣关闭不全搭回旋支血流动力学改变暴

4、露回旋支时SV下降最明显4个心腔压力MAPCO增加前负荷，不改善CIEF低于40％出现中到重度双心室抑制PosteriorDescendingArtery心脏抬高近乎垂直右室游离壁被压到室间隔上右室变形、舒张受限左室肌肉较厚，圆形椭圆形后降支搭后降支时右心室受压明显，右室流入道受压变窄左室肌肉较厚,圆形椭圆形二尖瓣环形态基本正常舒张期右室截面下降62％；左室截面只下降20％后降支血流动力学改变Octopus固定心脏后壁向前90°至垂直位SV减少44％CO减少32％MAP减少26％HR减少26％,有时代偿性增加左主干病变室颤急性心功能不全右冠病变心动

5、过缓心跳骤停CPBstandby注意!外科医师:轻柔、娴熟的手术技巧麻醉医师:严密、敏捷的观察处理手术成功的保障(三)OPCAB术中对策Trendelenburg30º头低位右室游离壁与室间隔脱离右室流出道增大左右室舒张面积增加前负荷增加MAP、CO增加(三)OPCAB术中对策_体位调整IntracoronaryShuntSuction(三)OPCAB术中对策_手术器具平稳的麻醉液体和电解质通气调节血流动力学稳定氧动力学稳定(三)OPCAB术中对策动脉压ECGⅡ+V589%Ⅱ+V5+V4R100%漂浮导管CVPPAPPCWPSVRPVRCCOSvO2EDVEFA

6、PCOTEE体温血气值IABP和EmergencyCPB监测(三)OPCAB术中对策_监测(三)OPCAB术中对策_监测SvO2CCO右室射血分数心室舒张末容量(EDV)(三)OPCAB术中对策_监测依赖Swan-Ganz导管动脉血气RVEDVI/EF%（774）实现全身氧合功能的实时监测全身氧合功能失调的病因诊断指导依据病因的临床治疗改善转归(三)OPCAB术中对策_监测连续—心泵功能—测定CCO/EF连续—血管阻力—计算SVR/PVR连续—血管内容量–测定CVP/PCWP/RVEDV连续—氧供需平衡－监测SvO2DO2,DO2I,VO2,VO2I,O2ER.

7、(三)OPCAB术中对策_监测FloTrac----经有创ABP监测CO/CI（每20秒）实现血压与血管内血液流量同步监测PreSep------经CVP同步监测ScvO2(与SvO2良好相关）实现容量与全身氧合功能监测配合ABP和CI计算SVRI动脉血气----结合上述参数，监测DO2/VO2实现微创全面监测全身氧合状态实现围术期危重、大型手术病人：从血流动力学参数到全身氧合功能的全面监测(三)OPCAB术中对策_监测常规测定的血压、心率预后价值?容量和血流有关的参数具有更好的预后价值血容量/CO//DO2/VO2/SVVShoemaker的结论ＤＯ2SvO

8、2表示氧供（CO，SaO