浙江省精神病专科医院评审标准

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1、浙江省精神病专科医院评审标准张伟民浙江省临床检验中心310014E-mail:zclc@mail.hz.zj.cn临床检验30分科室任务科室管理检验技术与考核室内质控及室间质评科室任务评审内容：1、开展项目：二级乙医院≥80项；二级甲医院≥100项。三级乙医院≥150项；三级甲医院≥200项。三级乙医院：增加病毒肝炎抗体全套生化细菌培养三级甲医院：增加血气分析染色体检查等2、必做项目：二级乙医院：肝功能乙肝电解质二级甲医院：增加血脂乙肝三系检查方法：现场查看评审方法：1、检验项目下降5％扣1分。2、必须开展检验项目缺1项扣1.0分科室管理评审内

2、容：（一）基本制度：1、检验科质量管理制度2、急诊制度3、标本管理制度4、实验室生物安全制度（各室须增加适合本室内容）5、档案管理制度6、差错事故登记制度7、教育培训制度8、医疗安全管理制度9、信息反馈制度10、试剂管理制度11、仪器管理制度12、防止院内管理制度上述制度执行良好，工作运行有序检查方法：1、查各项制度、查科务会议记录、查实施落实情况、察看实验室操作情况、查污物标本管理、废弃放射用品处理、报废血液废弃处理情况记录、各种危险品管理及记录。2、是否设立：①质量管理小组②仪器试剂管理小组③信息反馈管理小组④实验室安全管理小组。查看会议记

3、录。3、考核职工分工是否明确及落实和执行情况。评审方法：1、制度缺一项扣0.5分2、一项制度落实不完善扣0.5分3、未设立管理小组一项扣0.5分,4、无安全防范措施扣1.0分,无记录扣0.5分检验技术与考核检验技术更新项目分析前及分析后管理质量考核科主任培训检验技术与考核评审内容：1、开展项目符合要求，结果正确，无明显误差报告书写规范、完整，可长期保存报告单有专人审核2、尿沉渣镜检标本100％，血常规镜检标本按省临检中心《医院检验科工作质量考核细则》复检有明确标志3、每年更新项目大于总项目1％检验技术与考核评审内容4检验标本采集运送和保存符合要

4、求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录5接受各级临检中心对检验科工作质量考核6检验科主任接受管理和业务培训检查方法：1、查20份病历检验单及登记本、报告单2、复检有明确标志3、新增项目必须有可行性报告4、分析前及分析后质量管理5、检验科工作质量考核情况6、科主任培训情况评审方法：1、检验报告单一张不合格扣0.5分2、镜检不达标扣0.5分3、新增项目不达标扣0.5分4、项目检测不符合要求扣0.5分5、考核不合格扣0.5分，不接受考核扣1.0分6、一人不接受培训扣0.5分室内质控及室间质评试剂及消耗品质量保证和室内质控临床实验室室间质评现

5、场考核试剂及消耗品评审内容：试剂,检验用品和输血用器材应符合国家标准，渠道正规、无三无产品，无过期失效试剂。质控品征订需按卫生行政部门的要求执行检查方法：1、查三证2、查有无过期试剂，检验用品和输血用器是否符合要求3、查质控品订购单评审方法：一项不符合要求扣1.0分质量保证和室内质控评审内容：1、开展项目均有室内质控或质量保证措施2、室内质控项目每日有质控记录绘制质控图，每月有分析结果检查方法：1、查检验科各种质量保证措施2、查室内质控的原始记录3、查质控图绘制和书写是否规范，有无月分析，有无失控记录评审方法：1、一项室内质控未做扣0.5分2、

6、无原始记录扣0.5分。质控图绘制、书写欠规范、无月分析一份扣0.5分室间质评评审内容：二级乙医院参加省室间质评的血液、尿液、生化、免疫、凝血项目。二级甲医院增加微生物、特定蛋白室间质评。三级以上医院参加省临检中心所有质控，并有一项质控参加卫生部临检中心。检查方法：查省、市临检中心室间质评回报单，小项失控不得超过3％评审方法：1、室间质评缺一项扣1.0分2、失控小项超过3％扣0.5分现场考核评审内容：现场考核；技术操作和理论考试检查方法：1、技术操作考核1人2、理论考试1人评审方法：按标准答案1人不合格扣1.0分生物安全评审内容：1、技术操作须按

7、实验室安全要求管理，二级以上医院微生物实验室须配置生物安全柜2、生活垃圾和生物垃圾须分类处理检查方法1、现场查看技术操作和实验室安全制度执行情况2、查生物垃圾处理记录。紫外灯的消毒记录。评审方法：1、技术操作不符合要求扣0.5分，未配置生物安全柜扣1.0分2、垃圾处理未分类扣1.0分。没记录扣0.5分仪器保养评审内容：1、检验科仪器室和微生物实验室配备温、湿度计2、配备冰箱温度计3、做好仪器日维护4、计量仪器有校准记录检查方法：1、查温、湿度计和记录2、查冰箱温度记录3、查仪器日维护记录4、查计量部门的校准证书或实验室比对原始记录评审方法：一项

8、不符合要求扣0.5分预祝成功