心包炎课件_1

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1、心包疾病袁宇副教授内科学教研室新乡医学院第一临床学院今天的话题什么是心包炎心包炎的病因病理病生心包炎的症状与体征心包炎的实验室检查心包炎的诊断及治疗急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症。【病因】一、感染性（一）结核性多见于儿童及青年，常由肺结核，纵膈淋巴结核及胸膜结核直接蔓延，或由血液、淋巴播散而来。但也有的找不到结核病灶。(二)、化脓性常继发于败血症或脓毒血症、细菌由血行或淋巴侵入心包；或由肺部、胸膜和纵隔等邻近组织的化脓性炎症的直接扩散。胸膜手术，外伤或食道异物穿破进入心包亦可导致继发感染。致病菌以金黄色葡萄球菌最为常见，其它如

2、肺炎双球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等均可致病。（三）病毒性以柯萨奇病毒、流感病毒（A、B型），埃可病毒较多见。近年来认为非特异性心包炎中的有些病例可能是病毒感染。（四）真菌性以荚膜组织胞浆菌较多见，常继发于邻近肺部或肺门淋巴结感染，很少由血行播散。此外还有放线菌、念珠菌、弗状菌等引起。（五）寄生虫性阿米巴所致左叶肝脓肿常穿破入心包发生急性心包炎。此外，偶可见微丝坳、血吸虫、弓形体等感染。（一）急性非特异性心包炎在国外很常见国内亦有渐增趋势。病因可能于病毒感染有关，也有认为是过敏或自身免疫反应的一种表现。起病多急骤，约半数病

3、人于发病前1－8周有上呼吸道感染。病程自数日至二周，大都能自愈，少数病人可复发，极少数病人发展为心包填塞或缩窄性心包炎。二、非感染性（二）风湿性疾病伴发心包炎急性风湿热时常伴发心包炎，它常是风湿性全心炎的的一部分，并伴有其他明显的风湿活动表现，多见于青少年。心包炎也可见于其他的风湿性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、结节性多动脉炎、皮肌炎等，往往是该病的一种临床表现（三）尿毒症性(四）心肌梗塞性（五）过敏性纤维蛋白性浆液纤维蛋白性【病理】心包炎初期，壁层和脏层心包有充血、肿胀及有纤维蛋白、白细胞和若干内皮细胞渗出，稠厚

4、的渗出物可局限于心包一处或布满整个心脏的表面，使心包膜变粗糙。如渗出物增多，形成浆液纤维蛋白性渗出液。渗液量可由100ml至2－3升不等，心外膜下的心肌常有炎性变化，痊愈时，渗液可在2－3周或更短的时间内重吸收，但也有渗出液残留数日或数年之久，如结核性心包炎。心包炎症消散后，可遗留有不同程度的粘连，有的两层心包有明显增厚及粘连使心包腔完全封闭，形成坚厚的疤痕，压缩心脏及大血管根部，影响心脏舒张，成为慢性缩窄性心包炎早期：纤维蛋白性液体量增加,渗出性纤维蛋白性渗出性浆液纤维蛋白性脓性血性转归粘连增厚缩窄吸收痊愈大量积液炎症累及周围组织

5、：心肌、横隔、纵隔、胸膜心脏压塞大量渗液或渗液量虽不太多，如仅200~300ml，但产生甚速时，也可引起心包腔内压力明显升高，使左、右心室受压，心室舒张及充盈受到限制，因而出现静脉回流受阻，静脉压升高，和心室充盈不足，心缩排血量减少以及动脉血压下降等征象，称为心包填塞。【病理生理】慢性心包填塞者，静脉淤血表现为突出，而在急性心包填塞者主要表现为动脉压下降甚至休克。纤维蛋白性或少量积液大量心包积液心包腔内压力↑心脏受压、充盈受阻静脉压力↑心排量↓不引起心包腔内压力升高，不影响血流动力学一、症状轻症可无症状，故易被忽视，但一般多呈如下的

6、表现。（一）全身症状根据病因及个体反应不同，全身症状差异较大。感染性心包炎者，多有毒血症状，如发热、畏寒、多汗、困乏、食欲不振等。非感染性心包炎的毒血症状较轻，肿瘤性者可无发热。【临床表现】（二）心前区疼痛主要见于纤维蛋白性心包炎阶段。疼痛部位在心前区或胸骨后，向左臂、左肩、左肩胛区或上腹部放散。尖锐的剧痛或沉重的闷痛可随呼吸、咳嗽、吞咽、体位改变而加重。（三）心包积液压迫症状心包填塞时，因腔静脉瘀血可出现上腹胀痛、呕吐、下肢浮肿等，肺瘀血时可引起呼吸困难。动脉血压显著下降时可见面色苍白、烦躁不安等休克症状。大量心包积液压迫气管可产

7、生激惹性咳嗽，如压迫肺或支气管可使呼吸困难加重。喉返神经、膈神经受压时可分别出现声音嘶哑、呃噎症状，食管受压则可有吞咽困难。二、体征（一）心包摩擦音：急性纤维蛋白性心包炎的典型体征性质：粗燥、抓刮样胸骨在缘第三、四、五肋间隙，也可满布心前区，坐位、深吸气后屏息时较易听到包括了在大量或急骤心包积液的基础上出现的以下表现：颈静脉怒张：静脉压显著升高动脉压下降：收缩压下降，脉压变小奇脉：渗出性心包炎-心脏压塞辅助检查-胸部X线纤维蛋白性心包炎：变化不大渗出性心包炎：心影向两侧增大烧瓶形心心尖四腔心切面示:心脏被大量心包腔内液性暗区所包绕辅

8、助检查-心脏超声AVR外所有常规导联中，ST段弓背向下抬高,QRS低电压,常伴心动过速速,无病理性Q波辅助检查—心电图心包活检：有助于明确病因实验室检查：白细胞升高，血沉升高等缩窄性心包炎心脏被致密厚实的纤维化心包包围，使心脏在舒张时