老年高血压诊疗中的特殊问题及对策思考课件

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1、老年高血压诊疗中的特殊问题及对策思考上海交通大学医学院附属仁济医院老年病科方宁远2高血压是老年人最常见的疾病；其导致的充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭和主动脉病是老年人致死致残的首要原因，严重影响老年人的生活质量。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，具有一定的特殊性；尤其是单纯收缩期高血压作为老年高血压的一种特殊类型，在临床诊断和治疗中应给予特别的关注。4老年高血压的临床特点及处理5随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势收缩压呈线性升高舒张压平缓地升高,经过平台期后在60岁左右缓慢下降Ad

2、aptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血压(mmHg)160140120100806015–2425–3435–4445–5455–6465–7475–8485–99年龄组(岁)SBPDBP一、单纯收缩期高血压6老年ISH占高血压病患者的60%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分予以关注。流行病学和临床研究证明，收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。7Syst-China、Syst-Eur和EWPHE：老年人的基线脉压与总死亡

3、、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关，卒中的发生率急剧升高。目标血压：收缩压<150mmHg，避免舒张压<60mmHg注意逐步降压，避免降压过快；尽量避免体位性低血压或过度降压（特别注意舒张压过低的情况）；老年ISH患者心血管风险高，强调在降压同时进行相关危险因素的综合管理，包括他汀类药物治疗、降糖治疗、抗血小板治疗等。单纯收缩期高血压处理收缩压轻度升高，可通过非药物治疗以改善血压；药物治疗：钙离子拮抗剂或利尿剂；钙离子拮抗剂和利尿剂在降低收缩压的同时，还显著降低脑卒

4、中、心肌梗塞和心力衰竭发生率；在单一使用钙离子拮抗剂而血压不能达标时，可考虑合用噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB；根据ISH合并症和并发症选择合理的降压药物。新型单片联合制剂(SPC)治疗老年高血压中国专家共识中华医学会老年医学分会中华老年医学杂志中华高血压杂志共识推荐针对老年高血压特点的优化联合治疗方案RASI+氢氯噻嗪类利尿剂RASI+钙离子拮抗剂2010中国高血压指南优先推荐的联合治疗方案ARB+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β-阻滞剂D-CCB+ARBD-CCB+ACEI中国高血压防治

5、指南2010MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-30厄贝沙坦/氢氯噻嗪起始治疗中重度老年高血压较年轻患者降压幅度更强0-5-10-15-25-20-30≥65岁(n=121)<65岁(n=675)年龄24.6(1.5)21.0(1.8)标化后SeSBP相对于基线的平均变化均值(SD)应用固定剂量厄贝沙坦/氢氯噻嗪300/25mg治疗7-8周，评估不同年龄高血压患者平均SeSBP的影响aa数据采用协方差分析：基线年龄，体重指数(BMI)，2型糖

6、尿病,，性别，种族，胆固醇，靶器官损害，急性冠脉综合症缩写：CI，置信区间；SeSBP，坐位收缩压13老年人血压波动特点：白天血压异常波动；夜间血压下降过低或异常升高；体位性低血压或餐后低血压。二、血压波动大应定期测量血压：ABPM和家庭测压，随时调整药物剂量；应用长效药物，达到24小时平稳降压的效果；根据降压药物作用的高峰时间，按照血压波动的规律服药；对于血压波动大的患者特别要注意排除继发性高血压并注意病因治疗。处理CocaAetal.ClinTher2003;25:2849–286418018016014012010080600

7、1234567891011121314151617181920212223(服药后小时)所有活性药物在所有时间点上与安慰剂相比P<0.01安慰剂厄贝沙坦300mg/氢氯噻嗪12.5mg收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)SBPT/P=0.97SI=7.8DBPT/P=0.89SI=6.4厄贝沙坦/氢氯噻嗪24小时降压效果:T/P比值及平滑指数袖带测压所测收缩压和（或）舒张压分别高于直接动脉腔内测压所测收缩压和（或）舒张压10mmHg即可诊断。PHT包括3种不同情况:直接测压血压正常,但袖带测压高于正常；直接测压血压高于正常,但袖带测

8、压更高；直接测压和袖带测压血压均正常,但后者比前者高10mmHg以上。三、假性高血压（PHT）17假性高血压常见于老年人，且随年龄增长而增加1978年Spence等：小于60岁25%，大于60岁50％。1988年Hla等：大于60岁3