狼疮性肾炎患者的临床管理课件

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1、超越免疫抑制----狼疮性肾炎患者的临床管理北京协和医院肾内科李航病例1F25，LN8年第一阶段1年：初发初治Pred+CTX，很快缓解第二阶段4年：NS很快复发，Pred，MMF，爱若华持续不缓解第三阶段3年：中医中药：肾功能不全第四阶段：尿毒症，无能力负担替代治疗狼疮性肾炎管理的目标诱导获得缓解完全缓解部分缓解维持肾功能减少狼疮（尤其是肾炎）的活动控制蛋白尿控制血压狼疮性肾炎管理的目标控制心血管危险因素，全面降低死亡率识别和治疗抗磷脂综合征性肾病尽量减少治疗相关毒性评估感染风险保护骨骼评估和争取最大依从性好药都是锋利的双刃剑疗效和

2、安全性的平衡选择NEO-PM1713/01-12-2007不同阶段诊断诱导缓解:CRorPR维持缓解长期随诊复发后再诱导和维持缓解适用于---诱导缓解期MP冲击治疗和足量糖皮质激素CTXCyA/FK506（部分患者）MMF？LN的治疗方案IV+VCTX经典方案多靶点治疗方案协和的经验CTXCyA病例2M23LN3年LN-IVG（A)初发初治：经典方案持续不完全缓解：经典维持方案+ACEI复发加重：血浆置换，IVIG，甲强冲击，MMF，爱若华等2003国际狼疮性肾炎病理分型LNI，IILNIIIA);(A/C);(C)LNIVSorG(

3、A);(A/C);(C)LNVV+IIIV+IVLNIV全面降低ESRD和总体死亡率狼疮性肾炎的肾病活动复发相对很频繁，早期检测发现和治疗与良好预后相关早期死亡----经常与来势凶猛的狼疮活动或重症感染相关晚期死亡的主要原因-----心血管风险维持期治疗的目标尽管诱导治疗能达到狼疮性肾炎的缓解，但是约30%的病例会复发严重的复发是导致不良肾脏后果最主要因素维持期治疗的目标是巩固缓解和预防肾病再活动维持期应使用比诱导期治疗强度低且毒性作用小的免疫抑制剂维持期治疗的目标最优的药物治疗方案和维持治疗的时间长度目前仍有争议经典方案:在NIH试

4、验中，在肾脏病缓解后，一年四次的环磷酰胺静脉冲击至少持续1年硫唑嘌呤是维持期治疗使用的主要免疫抑制剂且有令人满意的维持缓解维持缓解糖皮质激素免疫抑制剂环磷酰胺静脉口服硫唑嘌呤霉酚酸酯环孢素A2003国际狼疮性肾炎病理分型LNI，IILNIIIA);(A/C);(C)LNIVSorG(A);(A/C);(C)LNVV+IIIV+IVLNIVLN免疫抑制治疗未解决的问题LN的免疫抑制治疗应维持（坚持）多长时间，何时可以停药维持治疗时期观察的指标维持期如何合理使用免疫抑制剂和激素病人的生育问题与其他免疫抑制剂相比，CsA和FK506的突出优

5、点在于选择性的作用于T淋巴细胞，并不影响骨髓中的粒系和红系细胞对部分传统免疫抑制治疗抵抗的依赖的甚至无效的肾病综合症患者，CsA和FK506仍然有效可以单用或联合小剂量皮质激素使用不影响生长发育环孢素A和FK506治疗肾小球疾的特点环孢素的常见不良反应较轻环孢素引起骨髓抑制、感染等严重不良反应相对少CTX最常见的不良反应为白细胞减少和血小板减少9%(5/56)2肌酐水平升高4%(2/56)2高血压34%(19/56)2多毛23%(13/56)2牙龈增生4%(7/188)4膀胱炎14%(26/188)4脱发2%(3/143)4血小板减少

6、9%(17/182)6由于白细胞减少停药32%(57/176)6白细胞减少<5000/mm31%(2/203)7感染不良反应发生率研究数量不良反应发生率研究数量环孢素环磷酰胺KidneyInternational2001;59(5):1919–1927NEO-PM1713/01-12-2007临床应用定位适用于V型狼疮肾炎或III+V,IV+V型的狼疮肾炎可用于继发性肾病综合症的诱导缓解期可用于维持缓解期治疗对有白细胞或血小板下降的患者尤其适合对于治疗前已有SCr升高者，或／和肾活检有明显肾间质血管病变者应慎用。CsA的使用专家共识（

7、2006）CsA治疗肾病综合征时，成人起始剂量一般为4～5mg/kg/d。儿童起始剂量为150mg/m2/d，最大剂量不超过200mg/m2/d。治疗前SCr已不正常者，若认为需要使用时，起始治疗剂量应为2.5mg/kg/d或以下。使用CsA时若Scr较基础值升高30％，则应考虑减量(每次下调0.5～1mg/kg/d)。CsA治疗肾病综合征时疗程为3～6个月，少数患者可小剂量（3mg/kg/d）CsA长期维持对CsA治疗NS的建议应联合使用剂量及血药浓度以调整用药剂量血浓度150－160ng/ml（放免法）时，减少CsA剂量更为安全

8、成人5mg/kg/d，儿童200mg/m2/d时，即使血药浓度低，增加CsA剂量也会增加毒性。CsA血药浓度低并不能排除发生肾毒性的可能性。环孢素肾毒性的组织学改变急性肾毒性功能性无结构改变肾小管毒性肾小管空泡改变肾小动