颅脑创伤在icu的救治课件

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1、颅脑创伤在ICU的救治夏志洁颅脑创伤占全身创伤发生率第二位致死率、致残率位居第一位儿童和中青年最主要的死亡原因我国60万/年颅脑创伤病人，死亡约10万人颅脑创伤病理生理特点血脑屏障机能障碍颅脑损伤血脑屏障受损血浆大分子物质由血管腔内通透到脑细胞间隙新近研究:脑损伤后6小时血脑屏障通透性已达高峰血脑屏障破坏可能是直接导致创伤性脑水肿最早和最重要的因素颅脑创伤病理生理特点脑微循环障碍颅脑损伤脑组织缺血缺氧大量单胺类神经递质释放、钙超载微血管自动调节紊乱血管麻痹或过度灌注脑微循环障碍、脑水肿颅脑创伤病理生理特点细胞能量代谢障碍颅脑损伤脑细胞葡萄糖无氧代谢A

2、TP生成减少“钠泵”、“钙泵”运转失常细胞内钠离子排不出细胞渗透压升高细胞水肿细胞内酸性代谢产物细胞通透性增加颅脑创伤病理生理特点颅内压增高脑血流量↓脑灌流压↓脑挫裂伤脑水肿血脑屏障功能颅脑损伤颅内血肿颅压升高脑脊液循环障碍脑疝危及生命颅脑创伤病理生理特点氧自由基、钙超载和兴奋性氨基酸释放颅脑损伤脑组织缺血缺氧氧自由基生成脑细胞、血脑屏障过氧损伤细胞毒性、血管源性脑水肿加剧脑的继发性损害↑颅脑创伤病理生理特点氧自由基、钙超载和兴奋性氨基酸释放激活ATP酶颅脑损伤钙内流细胞内Ca2+超载激活蛋白酶激活磷脂酶细胞蛋白质分解代谢增加损害细胞骨架系统和膜系统

3、脂质分解代谢增加脑血管痉挛通透性发生改变颅脑创伤病理生理特点氧自由基、钙超载和兴奋性氨基酸释放颅脑脑损伤大量兴奋性氨基酸(谷氨酸(Glu)、天门氨酸↑↑脑损伤越重,Glu就越高,认为Glu增加可作为衡量神经元损害严重程度标志之一颅脑创伤病理生理特点血糖增高:颅脑损伤下丘脑-垂体系统损伤PRL,TSH,GH,ACTH↑自主神经系统损害交感兴奋血中儿茶酚胺胰高血糖素分泌↑胰岛素分泌↓血糖↑肝糖元分解↑脑组织损伤越重,伤后血糖越高,预后越差颅脑创伤分类(按病理分类)颅脑创伤分类(按伤情轻重分类)轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1）昏迷0-30分钟；

4、2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）1）昏迷在12小时以内；2）有轻度神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2）有明显神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型：（指重型中更急更重者）1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼

5、吸已近停止。颅脑创伤分类(1997年9月天津全国第二次颅脑损伤学术研讨会急性闭合性颅脑损伤分型的建议)1.轻型（1）伤后昏迷时间＜12小时，GCS13-15分（2）临床症状有伤后头痛头晕、恶心呕吐、进行性健忘，神经系统检查无明显阳性体征，腰穿压力及CSF化验正常（3）CT检查无异常发现2.中型（1）伤后昏迷时间＜12小时，GCS9-12分（2）伤后症状有：头痛、恶心、呕吐、有或无癫痫，神经系统检查有肢体瘫痪或失语，有脑受压及生命体征改变（3）CT检查可有局限性小出血及血肿，脑水肿，中线结构移位＜3mm（4）腰穿压力中度增高，血性脑脊液颅脑创伤分类(1

6、997年9月天津全国第二次颅脑损伤学术研讨会急性闭合性颅脑损伤分型的建议)3.重型（1）伤后昏迷时间＞12小时，GCS6-8分（2）临床表现有：偏瘫、失语或四肢瘫，有生命体征改变（3）CT检查有蛛网膜下腔出血及颅内散在出血灶，血肿＞60ml，脑池变窄或封闭，中线结构移位＞3mm（4）腰穿压力显著增高，＞3.43Kpa(350mmH2O),脑脊液为血性4.特重型：（1）伤后昏迷时间＞12小时，GCS3-5分（2）临床表现：发生脑疝在3小时以上，四肢瘫痪，脑干反射消失（3）CT检查有蛛网膜下腔出血，颅内血肿或大面积梗死，环池封闭，中线结构移位＞10mm（

7、4）腰穿压力严重增高，＞4.9Kpa（500mmH2O)，脑脊液为血性颅脑创伤分类(按昏迷程度分类)Glasgow昏迷计分法1974年Jennett提出格拉斯哥昏迷计分法（Glasgowcomascale,GCS)GCS是国际神经外科判定颅脑损伤最常用的标准；是ICU判断危重患者预后的常用方法；GCS评分越低，死亡越高颅脑创伤分类(按昏迷程度分类)Glasgow昏迷计分法轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者其中的3-5分

8、者列为特重型颅脑创伤分类(按CT表现)Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：脑池存在，中线移位0~5mm，血肿25ml，颅内可