颅脑创伤临床救治治南课件

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1、颅脑创伤临床救治指南毓医ICU一重型颅脑创伤患者血压及呼吸复苏1尽一切可能避免低血压（收缩压小于90mmHg）或低氧血症（现场呼吸暂停、发绀、PaO2＜60mmHg。出现此类情况应立即纠正。2方法选择1/使用血管活性药物和液体，使患者平均动脉压保持在60-97mmHg，同时使脑灌注压（CPP）维持在60-90mmHg；一重型颅脑创伤患者血压及呼吸复苏2/尽早行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅；3/及时使用呼吸机维持呼吸，使患者PaO2维持在90mmHg以上，SaO2维持在95%以上。二颅脑创伤患者血压和脑灌注压的维持1成人收缩压稳定在120mmHg左右，不低于90mmHg，保持平均动脉

2、压在80mmHg以上，才能维持有效的脑灌注压；颅内压应维持在20mmHg以下，脑灌注压不低于60mmHg。2方法选择1/院前快速复苏、院内颅内压（ICP）监测、维持足够的脑灌注压等将改善患者的预后；2/理想的监测包括：ICP、MAP、脑灌注压（CPP）、脑血流量（CBF）、颈静脉氧饱和度（SjO2）、动静脉氧差（A-VDO2）脑电活动及经颅多普勒超声（TCD）。三颅内压监测指征和方法1指征适用于入院头部CT检查有异常的重型颅脑创伤患者（GCS3-8分）；头部CT检查异常指：颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿、基底池受压。2方法选择1/首选脑室法；2/硬脑膜外法；3/硬脑膜内法。光纤颅内压探头可放置

3、在颅内任何部位，损伤小、性能稳定。四颅高压治疗阈值及方法1阈值：颅内压大于20-25mmHg时应开始降颅压治疗，颅内压小于20mmHg时不应常规使用脱水剂治疗。2方法选择1/病因治疗：最有效的治疗，如清除血肿、颅骨凹陷骨折、CSF积聚等。2/扩大颅腔容积：手术骨窗减压、颞肌下减压。3/缩小颅内容物容积。清除坏死脑组织、脱水剂、激素、钙离子拮抗剂、维持出入平衡、减少CSF分泌等。五颅脑创伤辅助检查1动态CT检查；2动脉血气检查；3血糖；4电解质。六颅脑创伤的有关内科治疗1激素结论：应严格掌握适应证，不宜常规使用。激素对降低颅内压、病死率、提高生存质量均无明显作用，1激素脑创伤后内分泌紊乱应常

4、规使用激素替代治疗如：1/抗尿激素分泌异常综合症，SIADH：诊断依据：血钠低于130mmol/L、尿渗透压高于血浆渗透压、血浆加压素大于1.5ng/L；治疗：迅速减少输液、限制入水量1000ml/d以内、给予ACTH治疗、速尿、甘露醇脱水等。2/尿崩症：诊断依据：清醒患者烦渴、尿量大于200ml/h或大于4000ml/d、尿比重低于1.005；治疗：维持水电平衡、补充液体量、尿量超过上述量即给于5u垂体后叶素。2颅脑创伤后高糖血症结论：早期禁用高渗含糖液，适量应用胰岛素。3过度通气疗法结论：目前较少应用，只作为一种临时的救治手段；在颅内压急剧增高、无其它措施可以使用时可以合理应用。4亚低

5、温应用结论：32-350C，伤后越早应用越好，通常在24h内实施，6h内效果更好。疗程2-14天（根据病情，一般越重使用亚低温时间越长），国外主张24-48h即可。适应证：重型（GCS6-8分）特重型（GCS3-5分）颅脑损伤；难以控制的颅高压、脑水肿；原发、继发脑干损伤；中枢性高热；心肺脑复苏后。5巴比妥疗法结论：目前已不主张使用此疗法。尤其不主张预防性使用；对其他药物及手术降压无效的难治性颅高压仍可有效的降低颅高压；主要副作用有：低血压、心血管功能紊乱；负荷量：10mg/kg/次，ivgtt30分钟；维持量：1mg/kg/h。6脱水剂甘露醇：结论：疗效肯定，有效剂量0.25-1.0g/

6、kg。颅内压小于20mmHg不应常规使用甘露醇。血浆渗透压超过320mOsm（37C）时，使用甘露醇会发生急性肾功衰竭的危险（急性肾小管坏死）。反跳作用明显，后期应结合甘油果糖交替使用（3天后）。7钙拮抗剂的应用结论：脑外伤合并颅高压不常规使用。无颅高压的创伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）可适当应用。tSAH伤后尽早应用，尼膜通1-2mg/h，24h维持，连用7天改口服2周。8纳洛酮的使用结论：疗效肯定（降低死亡率、促进神经功能恢复、改善预后）。适应症:中、重型颅脑外伤、伤后长期昏迷者、创伤性休克、呼吸功能不全、其他原因的昏迷。使用剂量：0.3mg/kg/d，24h持续泵入，3天后改为4.8

7、mg/d，7天后停药。重型脑外伤长期昏迷者4-8mg/d，疗程根据患者意识状态而定。9脑细胞保护药应用结论：尽早选用纳洛酮、GM1、ATP、VitC、E等；到目前为止，尚未发现一种药物能肯定改善重型颅脑损伤的预后。10预防性抗癫痫结论：苯妥英钠、丙戊酸钠、苯巴比妥、卡马西平预防早期癫痫发作有一定效果，晚期无效（尚无最后定论）。对有癫痫发作高危风险的可给予预防性治疗一周；药物：苯妥英钠、丙戊酸钠、苯巴比妥、卡马西平。11应