大肠癌的诊治进展课件

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1、大肠癌外科诊治进展安医大第三附属医院普外一科童钟概述在我国居恶性肿瘤的第四、五位，在上海已上升到第三位，仅次于肺癌和胃癌。经过半个世纪的努力，结、直肠癌的总体5年生存率仍徘徊在50％左右。早期诊断、合理治疗是目前临床研究的主要内容。诊断现状临床表现缺乏特异性，而不同部位结肠肿瘤的症状差异很大；临床诊断既要重视肠道症状，掌握不同部位症状的特点，又要熟悉可能出现的非典型症状。右侧结肠癌右侧结肠管腔大，癌肿多属向腔内发展的隆起型病变。最常见的症状是原因不明的缺铁性贫血；大便隐血试验可阳性;发热；持续性腹部隐痛不适；60-70%患者右侧腹可触及肿块

2、。左侧结肠癌最突出的症状是排便习惯改变和粘液便、便血排便习惯改变：包括腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、便频、里急后重等；粘液便是结肠癌的一个特点；便血有两大特点：⑴色呈暗红色或果酱状；⑵血与粪便相混。左侧结肠癌肠腔狭窄或梗阻表现左半结肠肠腔细，且以浸润狭窄型多见；表现为进行性便秘、粪便变形，逐渐变细，并伴有腹胀不适、排气或排便后改善，后期可表现为不全性结肠梗阻。辅助检查直肠指检纤维结肠镜检气钡双重对比灌肠摄影早期诊断加强对大肠癌的卫生宣教，让病人重视肠道症状和便血这两大最常见、最主要的临床表现；临床医师对两大临床表现也要认真对待，仔细检查。合理

3、的诊断思路和检查程序。早期诊断右半结肠癌，特别是肠道症状不明显的病例，在出现贫血、乏力、消瘦、发热、腹痛等症状时常规作粪便隐血试验；左半结肠癌出现便血、排便习惯改变或肠腔狭窄症状时；直肠指检、纤维结肠镜检、气钡双重对比灌肠摄影术前评估判断肿瘤的生物学特性判断病期判断病期肿瘤局部浸润深度引流淋巴结受侵情况远处转移情况判断方法直肠指检腔内B超扫描（EUS）盆腔CT、MRI直肠指检英国直肠协会（UKUCR）将指检对肿瘤浸润的判断分三个等级活动融合固定腔内B超扫描不但可判断浸润深度，对淋巴结判断的正确性也在80％左右。局部浸润深度分四级UT1局限在

4、粘膜和粘膜下层；UT2肿瘤侵犯肌层但尚未穿出肌层；UT3肿瘤穿透肠壁并侵至周围脂肪结缔组织；UT4肿瘤侵犯邻近脏器。盆腔CT在CT中，直肠癌浸润深度分四期Ⅰ期局限在粘膜和粘膜下,向肠腔内生长，肠壁未见增厚；Ⅱ期肿瘤局限于肠壁，肠壁增厚>0.5cm，但尚未侵及周围组织或器官；Ⅲa期肿瘤侵及周围组织或器官，但未侵及盆壁；Ⅲb期肿瘤已侵及盆壁；Ⅳ期直肠肿瘤伴远处转移。手术演变中低位直肠癌占70%Miles术中高位直肠癌显著增加保肛手术接近80%结肠袋肛管吻合术全直肠系膜切除术盆腔自主神经保留术直肠癌外科治疗直肠癌的手术有三个难点：保肛较高的局部复

5、发率膀胱、性功能的损失保肛手术手术切缘，特别是下切缘。淋巴结清扫范围。手术切缘直肠癌切除的切缘应包括:上切缘、下切缘和环形切缘。直肠癌上切缘一般是足够的，临床重视不多。手术切缘下切缘是保肛的关键。肿瘤向远侧肠管壁浸润超过2cm者仅1%~3%，目前大多数学者认为：肿瘤下切缘根据肿瘤类型选择1~3cm；近期NCCN指南建议下切缘大于1cm即可，如小于1cm需行快速病理检查，以保证切缘阴性。手术切缘环形切缘（CRM）：是指包绕受到肿瘤最深浸润处肠壁的肠周围组织切缘。环形切缘研究显示：CRM＜1mm，局部复发率是25%；而CRM≥1mm，局部复发率

6、仅为3%。由于直肠前后方均有较清晰的间隙，使用全结肠系膜切除可以最大限度保证CRM。手术切缘需要注意的是：处理侧韧带时，建议根据肿瘤情况最大限度切除肿瘤侵犯侧侧韧带，最好用电刀切除，避免钳夹结扎侧韧带，以减少植物神经损伤。直肠癌的淋巴引流腹膜反折以上直肠主要沿直肠上和肠系膜下淋巴路径引流。腹膜反折以下直肠或直肠壶腹部可能沿下述三个途径引流。直肠癌的淋巴引流上：沿直肠上和肠系膜下血管伴行的淋巴管汇入腹主动脉周围淋巴结。两侧：沿直肠中血管，主要经盆腔侧壁至髂内淋巴结，部分淋巴结可位于肛提肌的上方和侧韧带内。直肠癌的淋巴引流向下经直肠后的周围淋巴

7、结，沿肛门和会阴皮肤淋巴丛、肛括约肌和坐骨直肠窝脂肪到腹股沟淋巴结或髂内血管周围淋巴结。直肠癌的淋巴结清扫直肠癌的上方淋巴结转移是最主要的转移方式，上方淋巴结清扫终点是肠系膜下动脉起始部周围的淋巴结。直肠癌的淋巴结清扫直肠癌的侧方淋巴结阳性率低，多数报道小于10%；且侧方清扫手术时间长，风险大，并发症多。目前多数学者认为侧方清扫不必常规进行。直肠癌的淋巴结清扫直肠癌的下方淋巴结清扫，以齿状线为界，其上方的淋巴主要向上方引流，其下方的淋巴主要向下方引流。侵犯肛管的癌肿出现下方即腹股沟转移，分同时和异时发生腹股沟转移。直肠癌的淋巴结清扫对于同时

8、发生腹股沟淋巴结转移者，临床处理可同时或分期做腹股沟淋巴结清扫，分期清扫时间大致在术后6周左右。对于预防性腹股沟淋巴结清扫术，多数学者认为价值不大（主要是下方转移机率小于20％，