rrt治疗aki时机和模式选择

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1、RRT治疗AKI时机和模式选择首都医科大学附属北京友谊医院冀晓俊肾替代技术（RRT）觅源于肾脏痫的治疗，但目前其应用范削以远远超出了肾脏病，其作川不仅仅局限于淸除代谢产物和宥害的生物活性物质，更重要的足维持和调节机体内环境的稳态。治疗的门的从提高急性肾衰竭的疗效扩展到各种临床上常见重症的治疗，临床疗效U益被肯定。已经成为TCU中一项不可或缺的生命支持技术。一、RRT治疗AKI开始的时机RRT开始的吋机是临床应用要首先而对的闷题，近年來肾替代技水开始时机的研究是此领域敁热的A容之一。但遗憾的是，到H前为止睬学

2、界对何时丌始KKT治疗并没达成一致，普遍认为应该尽早开始，提¥开始RRT可能成为预防器官衰竭出现的手段，可能对人体病人的存活率有提高作川。在目前的临床实际工作中是否开始肾替代治疗，更多的足依靠临床情况做出决定，比如液体足否奋超负份，奋酸屮毒、商钾血症、鉍质血症等。RRT的指征主要包括电解质紊乱、酸屮毒、少尿或无尿以及液体过负荷等指标。（―）血尿素氮（BUN）:早在二十世纪六七十年代，一些队列研究以BUN水平来确定RRT治疗的时机，这些研究显示了早期透析可能提高成活率，但是这些研究存在着设计缺陷。在1999年

3、发表的回顾性研究中，研究对象为一西例创伤后的急性肾衰竭患者，按照BUN水平分为早期治疗组和晚期治疗组，早期治疗组是桁BUN低于60mg/dl既开始肾替代治疗，而晚期治疗组是指痫危水平M于60mg/dl以后丌始行替代治疗，结果显示早期治疗组存活率为39%，显著岛于晚期治疗组的20%。同样的结果显示，晚期开始肾替代治疗组死亡率显著增加，如（ppt8）图表所示。PTCARD研究是一项多中心前瞻性观察性队列研究，这项研究总共纳入了五家TCU的243名急性忖损伤患者，按照幵始治疗吋血淸病危水T•分为两组，结果显示，人

4、于76mg/dl组死亡率显著增加，也就是晚期丌始行替代治疗组死亡风险增加，这个结果提示，甲•期丌始肾替代治疗可能改善伴冇AKI的危重病的预后。（二）肾衰吋间：24家丙班牙医院，将203例心脏手术后急性肾衰需行RRT患者分为心脏术后3天A开始RRT和心脏术后3天记开始RRT两组。结果显示晚期RRT患荞住院痫死率显著升尚。晚期纽〒均住院吋间更长且出院吋肌酐较基础水乎升尚比例更高。B.E.S.TKidney研究共收入3个国家54家ICU1238名患者，分为早期治疗（〈2d）、延迟治疗（2〜5d）和晚期治疗（〉5d

5、）三个组，结果发现，与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡危险度显著升高。山此可见，治疗开始吋机是影响重症AKT患者住院病死率的独立危险因素。（三）尿量：如（pptl2）图片所示，2002年发表的一项观察急性肾哀患者肾替代吋机与肾功能恢S之间关系研究，总共106例患者，以以量随机分为早期髙界景血滤组、¥期低容量血滤组和晚期低容S血滤组三个组，Y•均而言，早期治疗肾锌代开始时间为纳入研究后七小吋，而晚期组为叫十二小时。结果显示，28天存活率：早期高容量血滤74.3%，早期低容量血滤，68.8%,晚期低

6、容量血滤75.0%（p=80）；存活者肾功能恢g平均时间：早期高容量血滤4.3天，早期低容量血滤3.2天，晚期低容量血滤5.6天（p=25）o表明早期血滤未引起存活率的降低。（叫）液体过负荷：液体过负荷指体重较蕋础增加超过10%。PICARD多屮心前瞻性观察研究，对396名耑RRT支持的AKT患者的研究结果显示存活组在肾替代治疗开始时液体积聚水T•显著低于死亡绀。（五）欧洲ICU中CRRT应用指征：少尿、无尿、严重的代谢性酸中毒、氮质血症、菇钾血疲、可疑尿毒&引起的多器官井发严重的钠失衡、SJ热、临沐表现明

7、显的脏器水肿特别足急性肺水肿、可滤过或透析的药物过景、在有肺水肿/ARDS危险吋需要输入人景血制品。符合上述其屮一项，应开始CRRT治疗；符合两项应立即开始治疗。这些指征可以作为我们治疗决策的参考。KD1G0指南推狞，当冈水、电、酸碱不稳定而出现危及生命的情况吋，应该幵始肾替代治疗。考虑到广阔的临泳适皮证，要根裾临床和实验检杏的情况，而不是单一的尿素鉍和肌酐的指标，而做出开始肾替代的决定。从既往的这些研究可以看ill,n前还没有一项指标能明确提示肾替代治疗的开始，只冇一条是吋以肯定的，那就是单期开始治疗显现

8、出更好的结果。也许幵始肾替代治疗的时机并不能单单依赖于某一指怀，而足位该基于治疗n标的综合考虑，通过RRT治疗，达到维持患者的水电酸碱平衡，防止肾功能进-•步损害，有利于肾功能恢复以及为其他支持治疗的顺利进行。二、RRT模式的选择目前用于AKT的RRT模式包括间歇血液透析（THD），持续肾替代治疗（CRRT）和腹膜透析（PD）。理论上讲，最佳的肾替代模式应该根据病人的血液状态、医生的经验、治疗的目的等决定。（―）