骶管阻滞临床基础及应用

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1、骶管阻滞的临床基础及应用【关键词】 ,骶管阻滞　　骶管阻滞是经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经，是硬膜外阻滞的一种（另外如经L5～S1间隙穿刺称为高位骶管阻滞）。Cathelein于1901年首先介绍了从骶裂孔穿入硬膜外腔的方法，用来治疗遗尿症，1909年骶管阻滞应用于产科，20世纪40年代曾广泛应用于产科分娩，以后用于外科手术，但大剂量局麻药对胎儿有影响，使之后来减少应用于产科麻醉。　　1 解剖　　1．1 骶骨 　　骶椎5节，成年后，互相融合成一块三角形的骶骨，底朝上，尖朝下，有上、下、前、后、两侧6面。　　1．2 腰骶关节 　　骶骨

2、的底宽大，向前突出成为骶岬，上面有椭圆形的关节面，与L5椎体的下面构成腰骶关节。　　1．3 骶翼 　　骶骨两侧平滑，称为骶翼。　　1．4 耳状面 　　骶骨的两侧上部由上3个骶椎横突融合成耳廓状的粗糙面，称为耳状面。它与髂骨相应的关节面构成骶髂关节。　　1．5 尾骨 　　骶骨尖部连接有融合的3～5块尾骨，共同构成骨盆。　　1．6 关节突 很重要。　　（1）与S1及L5神经相关，可直接压迫这些神经引起疼痛；（2）L5椎椎孔多有一侧隐窝，前界为L5椎间盘及椎体，后界为骶骨关节突的内侧部（位于额状面上），L5椎间盘退化并变窄，L5椎体向后移位时，侧隐窝

3、矢状径变小。　　1．7 骶骨前面（盆面） 　　由上向下凹进，中间有4条骶椎体融合痕迹，这4条横线的两端有骶前孔，每侧各4个，有骶神经前支通过。　　1．8 骶骨后面（背面） 　　粗糙不平，正中隆起为骶正中嵴，由S1～S4的棘突融合而成，两侧各有一条断续的骶中间嵴，由各骶椎的关节突连成，其外侧有4个骶后孔，骶神经后支由此经过。骶后孔外侧有由各骶椎的横突构成的断续的骶外侧嵴。　　1．9 麻醉间隙 　　L5～S1间隙：蛛网膜下腔阻滞、骶管阻滞可由此进入。骶尾间隙：骶裂孔、骶管裂隙，呈倒“V”或“U”形。骶管阻滞：皮肤―皮下组织―骶尾韧带（Cathele

4、in膜，1层纤维膜，厚1～3mm）。　　1．10 骶骨角 　　骶裂孔两侧有L5下关节突形成两个骨性隆起，称为骶骨角，定位标志。两骶骨角底径：平均17.5mm，6～10mm占6.4%，11～15mm占25.9%，16～20mm占42.7%，>20mm占25.0%。　　1．11 骶裂孔 　　是由于L5两侧椎弓未愈合，椎板和棘突缺损所致。文献记载：其形状可为三角形（23.0%）、尖米形（19.4%）、方形（11.3%）、长方形（11.3%）、椭圆形（20.0%）、不规则形（15.0%）或被骨片分隔或骶角不明显或几无裂孔。变异较多为骶麻穿刺造成困难。骶

5、裂孔矢状径平均为6.3mm，如<2mm，穿刺困难。骶裂孔尖的位置位于S4者居多，一般距尾骨尖端约5cm，为定位标志。　　1．12 骶管 　　由骶椎椎孔连接而成，是椎管的末端部分，扁平，下部开口于骶裂孔，前后借骶前、后孔与外界相通。蛛网膜下腔终止于S2，容积差异很大，平均25～30ml。　　1．13 骶管腔 　　较腰部硬膜外腔宽广，腔内有稀疏结缔组织、脂肪，除非剂量增大，不宜向腰部或胸部扩散。S1～S2神经根与L1～S1附近，由硬脊膜穿出。硬脊膜囊终止于S2平面，穿刺针越过此线，有误穿蛛网膜下腔发生全脊麻的危险。骶管腹侧壁及骶管外周都有极丰富粗大

6、的血管窦存在，穿刺置管应小心，以免引起出血和(或)局麻药不良反应。　　1．14 骶丛 　　为腰骶干（由L4神经下部和L5神经合成）和S1～S3神经前支与S4神经前支的一半构成，可有变异。骶丛贴于骨盆后壁，在梨状肌与其筋膜之间，位于骶髂关节盆面之前，分支有坐骨神经、阴部神经、盆内脏神经等。　　2 体表标志　　骶骨角；髂后上棘；骶裂孔；尾骨尖。　　3 定位方法　　（1）骶骨角之间凹陷点；（2）尾骨尖沿中线向上5cm，凹陷，两侧骶骨角；（3）沿骶骨骶中嵴向下滑摸，凹陷点；（4）两侧髂后上棘连线中点，向下约5cm处凹陷，等边三角形（有的男性为等腰三角形

7、）。变异多，可供参考。　　4 骶管穿刺术　　4.1 体位 　　侧卧位或俯卧位。（1）侧卧位时，腰背尽量向后弓曲，双膝向腹部靠拢。（2）俯卧位时，髋部需垫厚枕以抬高骨盆，暴露骶部。两腿略分开，脚尖内倾，脚后跟外旋，以放松臀部肌肉。　4.2 传统阻滞方法 　　摆好体位后，常规定位、消毒、铺单，穿刺时用腰椎穿刺针或硬膜外穿刺针。于骶裂孔中心做一小皮丘（局麻），皮丘不可过大，0.1～0.2ml即可，不做皮下浸润，将穿刺针垂直刺入皮肤，当刺到骶尾韧带时有弹韧感觉，稍做进针有阻力消失的落空感觉。此时将针尾压低，与皮肤呈30°～45°角，顺势推进2cm，不可

8、超过S2水平，即可达骶管腔。如角度太大，针尖易触及骶管前壁；角度太小，则针尖可触及骶管后壁。凡遇骨质，均应根据病人具体情况调整角度，使与骶管纵轴一致，