脑性瘫痪（1）课件

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小儿脑损伤的早期发现及诊治中南大学湘雅二医院毛定安 概述 小儿脑损伤是指在出生前后或婴儿时期，由于中枢神经（脑）障碍而表现出以下四大症状的患儿。包括脑性瘫痪（临床表现以运动功能障碍为主）、智力低下（临床表现为智力障碍）、癫痫（主要表现为痉挛发作）、行为异常（临床表现为行为情绪异常）。 出生前到生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常称为脑性瘫痪。由于胚胎形成缺陷或妊娠到分娩、生后一段时期内的某种因素损害了未成熟的脑组织，导致运动障碍的器质性病变。这种姿势和运动的异常是随着患儿的生长发育不断地变化的。 在婴儿早期6个月之内，除非高危因素明确，小儿姿势、反射、运动、肌肉张力及Vojta姿势反射均有异常者，可诊断为脑瘫外，一般情况下诊断为中枢性协调障碍（CCD）。在正常情况下，中枢神经系统的协调作用表现为对外界刺激产生正确的应答反应。当中枢神经系统受到损伤时，中枢神经对各种刺激的总合及调节作用就会发生障碍，导致姿势反射和运动的异常，即中枢性协调障碍。 各国发病率有所不同，但一般发达国家在1.5-2.5/1000。美国约有75万脑瘫患者，英国每年新发生脑瘫20000名。据报道，脑瘫发病率约在0.74-5.9/1000之间。我国各地区脑瘫发病率有所不同，1988年小样本统计约1.8-4/1000，但近年各地进行调查表明一般在1.9-3.4/1000左右。发病率 脑瘫的患病情况据报道男性多于女性，城乡差别不明显。随着社会发展，脑瘫重症越来越多，不随意运动型(手足徐动型)脑瘫数量越来越少。发达国家重症脑瘫多，不随意运动型脑瘫明显少于发展中国家。 病因 ●主要从三个方面去分析，即出生前、围生期、出生后三个阶段的高危因素。 产前因素胎儿宫内慢性缺氧胎儿期缺血、缺氧是脑性瘫痪重要的危险因素之一。如:妊娠高血压综合征、子痫、重度贫血、各种心、肺、肝、肾疾患、糖尿病以及各种感染等疾病影响胎盘血流灌注,均有可能导致胎儿宫内慢性缺氧。 此外,胎盘功能不全,前置胎盘、胎盘早剥、胎盘感染以及各种原因造成的子宫出血、过期产、胎盘老化、钙化等使氧与二氧化碳交换的区域减少而导致胎儿宫内缺氧。大多数的难产如:臀先露、头盆不称,胎膜早破,胎盘异常等均可引起胎儿缺氧。某些慢性疾病缺氧的原因可以导致分娩过程中出现急性缺氧。 母体因素有资料显示,母亲年龄在25~34岁的产妇,其小儿CP的患病率最低,为0.92‰,母亲年龄在40岁以上小儿脑性瘫痪的患病率最高为3.3‰.多胎妊娠、母孕期做过妇科手术、有外伤史、中毒史以及不合理的用药史(包括:保胎药的应用)等也是重要的危险因素。 脑瘫母亲智力低下、酗酒、接触放射线等均有可能导致胎儿时期脑损伤。目前国内外学者已普遍认同妊娠期患各种感染是胎儿的主要致畸因素,1987年Nachmias首先把导致先天性宫内感染引起围产儿畸形的病原体概括为TORCH综合征。 TORCH综合征即T指弓形虫,R指风疹病毒,C指巨细胞病毒,H指单纯疱疹病毒,O指其他病原体,如EB病毒、梅毒螺旋体等。脑组织是TORCH感染的易损器官,这些先天性感染不但可以引起CNS的先天性畸形,而且病变本身也可以造成小儿脑瘫。 遗传因素近年来的研究认为,遗传因素在脑性瘫痪中影响越来越重要。瑞典学者的一项调查表明,有明显产前因素的脑性瘫痪中,1/6为遗传因素所致。虽然遗传因素不是脑性瘫痪的主要原因,但存在着与脑性瘫痪有关的易感因素。基因异常,染色体异常是导致脑性瘫痪的重要原因。 产时因素急性胎儿宫内缺氧主要是指在分娩过程中发生的急性缺氧所致的新生儿窒息。常见的原因有:产力异常;脐带异常(脐带过长或过短、打结、缠绕、脱垂、扭曲以及脐带附着异常等);胎盘附着异常如前置胎盘;以及难产、急产、异位产、异常先露、内倒转术、产钳、胎吸助产、头盆不称以及催产素、止痛药与麻醉药物使用不妥等。胎儿因素早产儿、低出生体重儿、过期产儿、巨大儿以及双胎或多胎儿等。 产后因素新生儿缺氧缺血性脑病、惊厥、外伤、颅内出血、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、低血糖症、吸入性肺炎、败血症、脑膜炎等感染性疾病以及胎儿的心、肺发育异常所致的新生儿期呼吸障碍等均与脑性瘫痪明显相关。 脑性瘫痪患儿可由一种高危因素引起,或多种高危因素引起,还有很多患儿找不到高危因素。有研究表明,虽然引起脑性瘫痪的原因众多,但目前认为,窒息、早产儿、重症黄疸仍是我国引起脑性瘫痪的三大主要致病因素。 病理生理学变化 无论何种原因所致的脑性瘫痪，均是由于脑损伤所致的中枢神经系统功能异常，病灶部位大致分为：锥体系、锥体外系、小脑。锥体系损伤随意运动障碍，肌张力增强，呈痉挛性瘫痪锥体外系损伤肌张力增高或降低及运动状态异常，运动过多或过少小脑损伤平衡障碍，共济失调 锥体系各部位损伤特点部位特点大脑皮质运动区多为局限性运动障碍内囊部位膝部头面部骨骼肌运动障碍（皮质脑干束）枕部对侧躯干与四肢运动障碍（皮质脊髓束）脑干部位腹侧对侧偏瘫与同侧颅N瘫（皮质脊髓束）锥体交叉处四肢瘫（皮质脊髓束）脊髓部位病灶同侧平面以下运动障碍 锥体外系各部位损伤特点部位特点苍白球、红核、黑质肌强直（全身）、（旧纹状体）静止性震颤、手足徐动、影响语言、发音、吞咽尾状核与壳舞蹈动作、影响语言、发音、（新纹状体）吞咽，肌阵挛（个别肌肉或肌群） 小脑损伤特点绒球小结叶（原始小脑）：平衡调节中枢前叶：传导深部感觉，调节肌紧张，肌肉协调运动后叶（新小脑）：克服地心引力，平衡、调节随意运动 小脑功能（三大功能）维持身体平衡（前庭脊髓束）调整姿势反射（脊髓小脑束）调整随意运动（皮质脑桥小脑束）小脑损伤平衡障碍、共济失调、协调运动障碍、动作幅度测定障碍、震颤等。 先天性脑畸形神经管闭合不全（多种畸形）脑泡演化发育障碍（脑分化障碍）神经元移行及脑回形成障碍（皮层及脑回）中线结构异常（胼胝体、透明隔）小脑发育不全病理改变 先天性感染先天弓形虫病大脑皮质和基底神经节坏死脑室及中脑水管阻塞（脑积水）先天性风疹小脑畸形、脑积水、胼胝体发育障碍等先天性巨细胞病毒小脑回畸形、肉芽肿性室管膜炎、脑室周围矿物化、脑积水等先天性疱疹病毒脑发育不良、脑积水、坏死性脑炎等 颅脑损伤颅脑产伤（主要引起CP因素为硬膜下血肿及脑缺血性坏死）颅脑外伤（各种类型包括脑出血） 胆红素脑病(核黄疸)高胆红素血症所致胆红素脑病，部分可变为手足徐动型脑瘫。高胆红素血症致新生仔兔脑瘫动物模型的实验研究结果显示，肉眼观部分脑片可见浅黄色的黄染，以基底神经节（丘脑、壳核、尾状核）与海马为最重。 缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病→脑损伤，导致脑瘫。基本病理变化为：选择性神经元坏死（大脑皮质层状坏死，海马区最易受累）、脑室周围白质软化、脑梗塞、颅内出血 临床表现 分型世界各国有多种分型方法，大都从三个角度进行分类。临床表现、局部解剖学、运动障碍的程度以下介绍我国小儿脑瘫分型（昆明●2004年全国小儿脑瘫专题研讨会） 临床分型（分5型）痉挛型spastic以锥体系受损为主不随意运动型dyskinetic以锥体外系受损为主，不随意运动增多，表现为手足徐动athetoid，以前称手足徐动型共济失调型ataxia以小脑受损为主肌张力低下性hypotonic其他类型的过渡混合型mixed 根据瘫痪部位（指痉挛型）　分５种单瘫Monoplegia双瘫Diplegia四肢受累，上肢轻，下肢重三肢瘫Triplegia偏瘫Hemiplegia四肢瘫Quadriplegia四肢受累，上、下肢受累程度相似 发育异常包括发育迟缓及异常发育。发育迟缓表现为运动发育与同龄儿相比明显落后（落后3个月以上）。异常发育即病态运动发育，表现为姿势异常、反射异常、肌张力异常。发育神经学异常 正常小儿运动发育特点年龄特点3月—4月头的调节、肘支撑、臀低头高、四肢外展屈曲、向中线集中4月—5月开始四肢对称性伸展及外展、手口眼协调6月四肢明显伸展、外展、瞬间独坐、靠站7月—8月躯干调节、坐位平衡、主动翻身、直腰坐、扶站、俯爬9月—10月四爬、前进运动、自由坐、肢体运动分离、抓站11月—12月高爬、手上举步行、蹲立动作 姿势异常紧张性颈反射的姿势仰卧位患儿，头部转向一侧，颜面侧上、下肢伸展，后头侧的上、下肢屈曲。1周左右出现，2月呈优势。生后3月存在为异常。明显的左右肢体不对称，颈、躯干或四肢存在左右差别。 2月后仍有手紧握拳现象，上肢内旋位，双下肢呈硬性伸展、交叉，尖足位。偏瘫者常表现为一手张开，一手紧握拳头背屈，四肢肌张力增高呈角弓反张。超过6月小儿无正常坐位姿势，表现为前倾、后倾、拱背坐位等。 反射异常原始反射消失过晚或残存（脊髓、桥脑水平）原始反射●觅食反射（rootingreflex）●吸吮反射（suckingreflex）●拥抱反射（mororeflex） ●跨步反射（placingreflex）●握持反射（palmargraspreflex）●足把握反射（plamtargraspreflex）●阳性支持反射（positivesupportingreflex）●交叉伸展反射（crossedextensionreflex）●逃避（屈曲）反射（flexion/withdrawalreflex）多数婴儿于2—4月消失，最迟6个月 姿势反射（脊髓、桥脑水平）消失过晚●紧张性迷路反射（toniclabyrinthinereflex，TLR）（躯干、眼）3-4月消失●紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射（asymmetricaltonicneckreflex，ATNR）4-6月消失对称性紧张性颈反射（symmetricaltonicneckreflex，STNR）8月左右消失 Vojta姿势反射异常婴儿在空间位置发生变化时所采取的应答反应，共有七种。Vojta七种姿势反射是早期诊断中枢协调障碍的重要依据。Vojta将中枢协调障碍（ZKS）分为四度，利用Vojta七种姿势反射对早期诊断中枢协调障碍的判断标准如下。 Vojta姿势反射异常程度判定程度异常数目发生CP比率极轻度1—37%轻度4—522%中度6—780%重度7+肌张力异常100% 立直（翻正）反射出现延迟（中脑水平反射）身体在空间发生位置变化时，主动将身体恢复直立状态。各种立直反射相互影响，保持身体的正常姿势。各项立直反射均在早期出现，多保持终生。 立直反射出现及存在时间名称出现及存在时期（异常判断）颈立直反射新生儿→持续6—8W躯干立直反射3—4个月→终生（6月不出现）迷路性立直反射6—7个月以前→终生视性立直反射5—6个月以前→终生（6月不出现）降落伞反射6—7个月→终生（10月不出现） 平衡反应出现延迟（皮层水平）因突然外力重心移动时倾斜方向的上肢伸展支撑身体的反应。前方5-6个月、侧方7-8个月、后方10个月。倾斜身体时，重心移动，四肢发生代偿性运动，调节肌张力，保持整体的正常姿势反射。 平衡反应出现时间种类出现时间卧位6个月→终生坐位前方6个月侧方7个月后方10个月→终生立位前方12个月侧方18个月后方24个月→终生 病理反射的出现锥体路损伤而致CP，可能出现病理反射Babinsk（+）踝阵挛（+）Hoffman（+）髌阵挛（+） 肌张力异常肌张力增高角弓反张；手紧握拳现象，上肢内旋位，双下肢呈硬性伸展、交叉，尖足位。肌张力低下肌肉松弛，头、躯干、四肢紧贴床面，髋关节外展、外旋、屈曲，呈迟缓性蛙位姿势。 肌紧张动摇性安静时肌紧张完全正常，在随意运动肌肉活动时，肌紧张明显增加，从低到高来回变化。 各类脑瘫临床特征痉挛型病变在锥体束最常见60%-70%●上肢屈曲、内旋、内收、拇指内收两上肢后背●躯干前屈，膝关节屈曲、内旋、下肢内收内旋、交叉、尖足、剪刀步、足外翻、圆背坐（拱背坐）腱反射亢进、踝阵挛、折刀征 不随意运动型病变在锥体外系20%●缓慢不随意运动以末梢为主●肌张力变化（静止时低，随意运动时强）对刺激敏感●表情奇特，挤眉弄眼，颈不稳定●构音与发音障碍流涎、摄食困难●婴儿期多表现为肌张力低下●可伴有舞蹈征、腱反射正常、锥体外系征 共济失调型病变在小脑●运动笨拙不协调坐不稳、站不稳、走不稳●平衡障碍、站立时重心在足跟部、基底宽、醉汉步态、身体僵硬●眼球震颤常见●肌张力可偏低●运动速度慢、头部活动少、分离动作差闭目难立（+）、指鼻试验（+）、腱反射正常 肌张力低下型临床很少见●肌张力低下，被动运动时可稍强●瘫软状态仰卧位呈蛙状体位（背部贴床）、俯卧位不能抬头（腹部贴床）、对折坐位、围巾征（+）、肌肉硬度↓、关节伸展度、摆动度↑随年龄增长转变为痉挛型、不随意运动型 混合型●同一个患儿有两种或两种以上类型●多为痉挛型与不随意运动型混合 早期诊断 脑瘫征象可延迟出现和复杂的发育性质使早期确诊脑瘫有一定的困难。脑瘫儿童在新生儿时期在一定程度上是正常和健康的。脑瘫是一种运动功能异常，是一种残疾。作为脑瘫的运动功能异常没有定量的标谁，没有早期能确定诊断的征象、影像学或实验室试验。脑瘫总是一个探测性诊断，因为肯定的证据是间接的，只是按某时期的行为和发育为依据。早期诊断概念 由于脑瘫早期干预更有效，不能等到出现痉挛性足、张力障碍的姿势或共济失调的步态才作出诊断和开始治疗。脑瘫的早期诊断只靠一般的神经学检查是做不到的，必须在掌握小儿神经正常发育的基础上，结合Vojta姿势反射等特殊检查才能做到。因此脑瘫的早期诊断过程又是一个正确评价婴儿神经发育的过程，这不仅有利于脑瘫早期诊断，而且还可对儿童保健及优生优育提供神经学的方法及诊据。 脑瘫早期诊断的时间●0—6个月诊断为早期●0—3个月诊断为超早期（应特别慎重）●一般确定诊断应在1岁以前 早期临床表现新生儿哺乳困难、哭声弱、自发运动少、肌无力、抽搐，原始反射弱或强，上肢内收内旋、手握拳头不稳、竖头不能、抬头<45°1-3个月不注视，拇指内收、手紧握拳、上肢内收内旋，肌张力减低或增强 4-5个月不追视、眼睛不灵活、不会翻身、抬头<90°、坐位全身前倾、不伸手抓物、肌张力改变6-7个月手口眼不协调、抓物即松、肌张力改变、原始反射残存、下肢交叉、头背屈、坐位不能8-12个月不会坐或坐不稳、爬行困难，下肢肌张力高、不能独站，下肢交叉、足尖着地 早期诊断依据三个高危因素家庭因素遗传性疾病、神经系统疾病及近亲结婚母亲因素高龄初产、孕期感染及各种疾病新生儿因素 早期诊断的线索具备脑瘫的早期临床表现护理喂养困难，吸吮、吞咽不协调，常伴有喉鸣声，3个月后俯卧位时头不能抬起；过分安静或极易激惹，易惊、紧张不自主摇头，肢体颤抖，不易入睡；智力发育落后，不会笑、不认人，关、手、眼运动不协调，仰卧立时，两手、肘不能伸展拿到前正中方向的物品，母亲抱着手也不能伸展开去取物；3个月以内的小儿出现反复惊厥，用钙剂及维生素D治疗无效；运动发育明显落后或停滞。 早期诊断具备主要的体征有明显的左右肢体和运动不对称，颈、躯干或四肢存在左右差别做蒙脸试验时手抓不下来蒙脸的物品不能从仰卧位转向侧卧位姿势怪异，呈角弓反张状或舞剑样姿势运动减少、不协调，可出现吐舌、张口、流延等怪异表情 障碍的肢体僵硬紧张，哭闹或受刺激时加剧，安静入睡时过度松软做不到手-手、足-足、口-足的协调动作原始反射消失延迟肌张力异常婴儿时期的肌张力变化是否正常，是判断小儿中枢神经系统有无损伤的重要指标 诊断 诊断的三大基本原则高危因素（引起脑损伤的各类因素）发育神经学异常●运动发育落后（必须清楚正常运动发育规律）●反射异常●姿势异常●肌张力异常●Vojta姿势反射异常（不用也可）脑损伤症状早期症状及临床表现 诊断的四大要素中枢性中枢性脑损伤发育性脑组织在生长发育过程中受到的损伤非进行性脑损伤的病变是非进行性的永久性脑损伤的运动障碍是非一过性的 诊断条件引起脑瘫的脑损伤为非进行性;引起运动障碍的病变部位在脑部;症状在婴儿期出现;有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常；除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。 并发损害脑损伤作用于脑的运动部分，也可伴有其他部位的损伤，因此可伴有其他障碍。●癫痫14%-70%●智力障碍30.5%-58.5%●行为异常●听力、语言障碍(65%-95%)●视觉障碍（很多斜视） 实验室检查血电解质、血乳酸、血氨等血生化检查；尿筛查等。特殊检查肌电图、脑电图、头颅CT、MRI等检查。1/2～2/3的患儿可有头颅CT、MRI异常，但正常者不能否定本病的诊断。脑电图可能正常，也可表现异常背景活动，伴有痫性放电波者应注意合并癫痫的可能性。辅助检查 头部CT（MRI）各种各样变化痉挛型四肢瘫、或双瘫额顶叶低密度化、皮质萎缩、侧脑室扩大、中心性萎缩、脑积水等痉挛型偏瘫对侧半球萎缩、脑室周围白质软化、脑室扩大等不随意运动型CT改变较少、基底节区的黄染难以分辨、可有第三脑室扩大 鉴别诊断运动发育落后或不均衡多伴有弱智一过性运动障碍将来可以正常化，如颅内感染、佝偻病等各类遗传性代谢性疾病●多肌张力偏低●进行性发展●特殊体态或姿势●辅助检查的不同尿筛查、CT、诱发电位、肌电图、生化等 脑白质营养不良进行性、实验室检查脑肿瘤进行性颅内压增高颈椎损伤、脊髓肿瘤、先天畸形、脊髓疾病X线、实验室检查小脑退行性变进行性 脑瘫有多种类型，使其临床表现复杂，容易与婴幼儿时期其他神经肌肉性瘫痪相混淆。然而，只要认真问取病史和体格检查，遵循脑瘫的定义，正确确立诊断并不困难。同时在诊断脑瘫时，需对患儿同时存在的伴随症状和疾病如智力低下、癫痫、语言听力障碍、关节脱位等做出判断，为本病的综合治疗创造条件。 治疗 治疗原则早期发现和早期治疗婴儿运动系统正处发育阶段，早期治疗容易取得较好疗效。促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势。采取综合治疗手段除针对运动障碍外，应同时控制其癫痫发作，以阻止脑损伤的加重。对同时存在的语言障碍、关节脱位、听力障碍等也需同时治疗。医师指导和家庭训练相结合，以保证患儿得到持之以恒的正确治疗。 早期干预一种有组织有目的的从新儿期就开始的丰富环境的教育活动，内容包括运动发育、认知能力、语言发育和交往能力等。用于神经、精神发育偏离正常或可能偏离正常的5-6月以前的小儿。通过早期干预措施，可望使这些儿童的运动、感觉及智能有所提高，或赶上正常儿童的发育。 脑的可塑性：在大脑早期某些细胞的特殊功能可以改变;一些神经细胞能代替邻近受损细胞的功能;轴突绕道投射，树突出现不寻常分叉，并产生非常规性的神经突触，在功能上形成通路。脑的某些区域在出生以后还能再生新的神经细胞,如小脑外颗粒层可能再生。 早期干预的方法新生儿期：对视、听、皮肤感觉加以刺激.婴儿时期：主要进行感知、视听、语言、记忆和运动训练.1-3岁：以训练语言、协调动作为主 婴儿抚触皮肤是人体最大的感觉器官，通过抚触皮肤可刺激大脑的发育。尤其适合生病的孩子，能减轻疼痛和不适的感觉、缩短治疗的过程。抚触还能促进早产儿的生长发育，缓解脑瘫患儿的肌障碍状况等。婴儿抚触作为一种辅助治疗和保健方法，是一项简易可行、成本低、效益好的应用技术。 婴儿操婴儿操分为被动操和被主动操，按年龄组分1-3月龄、4-7月龄、8-12月龄3套。宝宝做操不仅可以促进血液循环，还可增强骨骼、肌肉的发育。帮宝宝做操也是一种亲子游戏，做操时爸爸妈妈要亲切温和，面带微笑，与宝宝边说边做，以促进其认知能力的发展，有利于大脑的发育与成熟。做操的过程也是观察宝宝运动能力和运动模式的过程，有利于神经运动异常的早期发现。 阅读人与动物的最大区别是阅读。阅读是生活中最重要的能力之一，因为阅读能力几乎是所有学习的基础。教孩子在说话前认识文字，是刺激大脑发育的有效方法。新生儿出生就可以开始阅读识字学习，而且愈早教小孩子认字，孩子的头脑就愈好。汉字属“复脑文字”，是形码、音码、义码在大脑两个半球上同时发生作用，有利于大脑两个半球的谐调发展，全脑智力的开发。 音乐近年来，人们谈及大脑发育的时候很难避开音乐这个话题。经过研究而得出的结论是：孩子在脑中能欣赏音乐的那部分组织，同时也是保证他们进行复杂运算、图画或建筑设计的组织。音乐会改变大脑神经细胞的活动方式，即便是被动地听上10分钟的钢琴奏鸣曲，也会使大脑的信息处理区域的电脉冲形成更为有序与高效。 注意几点：①节奏以中等或稍慢的速度为宜，乐曲内部情绪变化起伏不要太大。②曲子要短一些，一次连续听音乐的时间，一般不超过15分钟为宜，然后休息几分钟。③音量宜弱一些，以免孩子听觉疲劳，甚至损伤听觉能力。④在1-2个月内，反复听2-3首曲子，使孩子有个识记过程，以便加深印象。⑤在听音乐前对宝宝说些引导语，但在听音乐的过程中不要说话打扰孩子。 建立良好依恋促进心理发育亲子依恋是婴儿寻求在躯体上和心理上，与抚养人保持亲密联系的一种倾向，常表现为微笑、啼哭、咿咿呀呀、依偎、追随等。依恋是逐渐发展的，生后6—7个月时开始明显，3岁后能逐渐耐受与依恋对象的分离，并习惯与同伴或陌生人交往。建立良好依恋促进心理发育 良好的亲子依恋是一种积极的，充满深情的感情联系。婴儿所依恋的人出现会使他们有安全感，有了这种安全感，婴儿就能在陌生的环境中克服焦虑或恐惧，从而去探索周围的新鲜事物，并尝试与陌生人接近，这样就可使婴儿视野扩大，认知能力得到快速发展。母爱与感情依恋是孩子心理发育的“营养剂”，各种教育环境刺激是心智潜能的“开发剂”。 功能训练运动训练（physicaltherapy，简称PT）针对各种运动障碍和异常姿势进行物理学手段治疗。物理治疗的基本原则是：（1）抑制异常姿势和运动模式，促进正常姿势和运动发育；（2）早期发现、早期治疗；（3）对于功能障碍的处理；（4）对于肌肉-骨骼系统的管理；（5）对于日常生活活动的管理。目前常用Vojta和Bobath方法，国内尚采用上田法。 技能训练（occupationaltherapy，简称OT）重点训练上肢和手的精细运动，提高患儿独立生活技能。语言训练包括听力、发音、语言和咀嚼吞咽功能的协同矫正。 药物治疗肌肉松弛剂A型肉毒杆菌毒素改善肌肉营养状态，缓解肌肉痉挛。对痉挛型脑瘫有效，疗效维持3-6个月。副作用麻痹神经肌肉接头，肌肉过度松弛。 巴氯芬又名力噢来素。r-氨基丁酸激动剂；作用于脊髓部位的肌肉松弛剂。用于痉挛型脑瘫，小剂量开始（5mg,1日3次），逐渐加量，8岁以下最大剂量为每日30-40mg，大于8岁每日不超过60mg。 脑神经细胞代谢促进剂脑活素有利于神经细胞蛋白质的合成，修复神经细胞，促进大脑成熟。0-6岁每次5-10ml加入葡萄糖50-100ml中静滴，每月10-20次为1疗程，可重复2-3个疗程。赖氨酸口服 抗震颤药物不随意运动型脑瘫可选用安坦、左旋多巴、美多巴等多巴胺类药物。抗癫痫治疗有癫痫发作，按发作类型选药。 矫形器的应用功能训练中，配合使用一些支具或辅助器械，有帮助矫正异常姿势，抑制异常反射的功效。目前应用较多的有踝足矫形器（AFO)、坐姿矫正系统、髋外展矫形器、功能电刺激装置等。如AFO能有效地把踝关节固定在功能位，控制小腿肌痉挛及膝关节过伸，改善步态。 手术治疗主要用于痉挛型。目的是矫正畸形，恢复或改善肌力与肌张力的平衡。手术种类有肌切断、肌腱拉长、神经肌支切断、骨矫形术等。2种新术式：颈总动脉周围交感神经网部分剥离切除术增加脑血流量，改善痉挛状态。1-5岁间痉挛型或混合型。选择性脊神经后根切断术解除痉挛，降低肌张力。术后配合康复训练有好的远期效果。 其他如高压氧舱、水疗、电疗、针灸等，对功能训练起辅助作用。新疗法神经干细胞移植、脑移植、基因治疗、脑立体定位干预技术均在研究中，具有很好的前景。 小儿脑损伤早期诊治的基本目标通过对小儿脑损伤的早期诊断,采用医疗、教育、社会等康复手段，使脑损伤患儿在身体、心理、社会等方面达到最大程度的恢复和补偿。力求实现最佳功能，提高生活质量，在成年以后能够同其他公民一样，平等享有权力，参与社会，分享社会和经济发展带来的成果。 谢谢大家！ 第一章绪论外科与妇产科护理学教研室王爱华 一、课程简介识别（Identification）：问诊、查体、化验、特检…分析（Analysis)：医学基础知识，临床思维的方法程序，综合分析，形成护理诊断。评估（Assessment）－识别、判断识别？诊断？ 健康评估（HealthAssessment）：是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及社会等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。 健康评估的重要性打开医学大门的一把钥匙连接基础医学和临床护理各科的桥梁入门、基础、桥梁、工具…… 二、健康评估的起源和发展（一）健康评估的起源1、南丁格尔（FlorenceNightingale）★评估为“对疾病的观察”，强调护理观察的重要性★护士要发展收集资料的技能，观察记录生命体征的能力★强调护士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性★评估病人的生活环境★评估需要收集、分析、解释资料 2、70年代美国重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧，包括全面的体格检查；大部分学士学位课程使用医疗的模式培养学生健康评估能力收集资料：主诉、现病史、过去史、系统回顾及体格检查；特点：能辨认和监测疾病过程，占主导地位，但不能为评估个体的护理需要提供系统的工具 3、护理工作的转变概念护士工作场所护士的工作内容保障人类健康疾病护理家庭社区社会医院整体全方位的护理执行医嘱护理技术操作躯体护理 1、护士是否应对病人实施全面系统的体格检查？2、护士收集资料结果是否有利于实现护理目标？3、实行医学模式的体格检查是否可行？讨论健康评估是现代护士必须具备的核心能力之一 （二）健康评估的发展1、护理程序的发展20世纪50年代美国LydialHall第一次提出了护理程序的概念；1967年护理程序分评估、计划、实施、评价四部分以后护理程序迅速发展，评估又分为评估和诊断两部分评估、诊断、计划、实施、评价 Black确定以Maslow的人的需要论作为护理评估框架，指导护理评估。护理评估的原则：①评估是护理程序的第一步；②评估是一个系统地、有目的护患互动过程；③护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活能力；④评估过程包括收集资料和临床判断。如何系统评估个体的护理需要？ 20世纪60～70年代，产生了很多护理模式，①明确护理的实质内容并将其视为独立学科；②对护理教学大纲进行结构性调整以支持专业教学；Orem自理模式Roy适应模式 2、“护理诊断运动”目的：对“病人的护理需要”、“护理问题”或“病人问题”进行正式分类和命名；利用分类学的知识对上述问题进行分类产生了当今的护理诊断（NursingDiagnosis）。护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专业人员进行监督和指导为护士提供了临床实践的语言，更好地描述病人照顾中的侧重点 1973年美国护士会（AmericanNursingAssociation,ANA）出版《护理实践标准》，将护理诊断纳入护理程序中授权在护理实践中使用;1973年成立美国护理诊断分类小组（NationalConferenceGroupforClassificationofNursingDiagnoses）；1982年成立北美护理诊断协会（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）；护理诊断的发展 护理诊断分类系统使护理在历史上第一次系统、全面地确立了护士在健康评估过程中收集资料的性质和内容包括与护理诊断相关的指标与信息，从而有助于确立护理诊断。 4、功能性健康型态分类模式功能性健康型态分类模式(functionalhealthpatternsFHPs)是Gordon于1987年提出的，带有明显的护理特征的收集和组织资料的框架。FHPs模式涉及人类健康和功能11各方面： ①健康感知与健康管理（healthperceptionandhealthmanagement）:对自身健康状况的认识和感受及其维护健康的行为；②营养和代谢（nutritionandmetabolism）：营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养有关的问题；③排泄(elimination)：排便、排尿功能和模式健康感知、健康维护、预防疾病、健康行为及健康危险因素 ④活动与运动(activityandexercise)：日常生活活动、休闲娱乐活动、锻炼的方式及与之相关的活动能力、活动耐力和日常生活自理能力；⑤睡眠与休息（sleepandrest）：睡眠、休息和放松的模式；⑥认知与感知(cognitionandperception)：神经系统的感知功能与脑的认知功能；⑦自我概念(self-concept)：对个性特征、社会角色和身体特征的自我认识与评价；感知：视觉、听觉、味觉、嗅觉、痛觉认知功能：思维、语言能力、定向力、意识状态等 ⑧角色与关系(rolesandrelationships)：个体在生活中的角色及与他人关系的性质；⑨性与生殖（sexualityandreproduction）：性别认同、性角色行为、性功能和生育能力；⑩压力与压力应对（copingandstresstolerance）：个体对压力的感知及处理方式；价值与信念（valuesandbeliefs）：个体的价值观和信仰。11 健康感知与健康管理营养与代谢价值与信念性与生殖排　　　　泄睡眠与休息认知与感知自我概念压力与压力应对角色与关系活动与运动病　人“以病人为中心”的整体评估观念 病人家族史月经史一般项目婚姻史个人史主诉现病史既往史系统回顾医疗诊断的问诊模式 二、健康评估的内容主观资料（subjectivedata）：通过与服务对象会谈获得的资料，服务对象经历的、感觉的、想到的、只有本人能描述出的。客观资料（objectivedata）：通过观察或测量得出的资料，包括通过视、触、叩、听、嗅、实验室、借助医疗器械等获得的资料。感知、感受、价值观、信仰、对健康的认识等 （一）问诊１、问诊（interview;inquiry）:护士通过对被评估对象或家属的系统询问和交谈获得病史资料，经过综合分析作出临床判断的过程。２、症状（symptom）:个体患病时对机体功能异常和病理变化的的主观感觉，这些主观感觉可以在疾病早期出现，常不能被客观查出，只能通过问诊获得。①采集病史的主要手段；②护士必须掌握的基本功；③疾病的发生发展、治疗经过，指导体格和实验室检查． ３、问诊和护理的关系通过询问了解疾病的发生发展和演变及病人的心理反应，对形成护理诊断、指导临床护理监测起主导作用；对学生：从护理角度提出问诊的要点，培养学生通过症状问诊作出护理诊断和预测可能出现护理问题的能力。 （二）体格检查１、体格检查（Physicalexamination）：是护士运用自己的感觉器官或借助简便的检查工具了解和评估机体健康状况的方法，是获取护理诊断依据的重要方法。２、体征（signs）是通过体格检查发现的异常征象。视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊 ３、注意点①以病理解剖和病理学知识为基础，有很强的技术性；②正确娴熟的操作才能获得正确的结果；③需要经过反复实践才能掌握。 （三）实验室检查（laboratoryexamination）通过物理学、化学和生物学等实验方法，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本和细胞取样等进行检查，从而获得疾病的病原体、组织的病理形态或器官功能状态等资料，再结合临床进行分析的检查方法。①护士亲自采集标本②协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断 （四）心电图检（electrocardiogram,ECG）１、机制：利用心电图机从体表记录的心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。２、用途用于心脏疾病；病情判断；重症监护等。 （五）影像学检查：包括X线、CT、超声、核素及磁共振检查，是一门新兴的学科，借助于不同的成像手段使人体内部器官和结构显示出影像，从而了解人体的解剖和生理功能状况及病理变化，是一种特殊的“视诊”。 与护理的关系①护士需要指导病人和协助病人进行检查；②有助于护士更好的理解影像学检查的意义，指导护理。 （六）功能性健康形态评估健康感知与健康管理营养与代谢价值与信念性与生殖排　　　　泄睡眠与休息认知与感知自我概念压力与压力应对角色与关系活动与运动病　人 （七）护理诊断与思维评估的最后阶段是诊断性推理，形成护理诊断。诊断性推理涉及评估过程、观察结果和临床判断的评判性思维能力。NANDA将护理诊断定义为：护士针对个体、家庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。 建立正确的护理诊断应注意的问题：①症状、体征、实验室检查和辅助检查的结果不可分割，不能只见树木不见森林，抓住一点不及其余；②不能只见现状不顾历史的分析和判断问题；③护士面临的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的有机整体。 （八）健康评估记录1、目的意义指导护理实践；评价临床护理质量；指导护理教学与研究；提供法律依据。2、注意点：及时准确、内容全面准时、填写完整清晰、工整规范。 三、健康评估的学习方法和要求1、学习方法细致关心、体贴入微；高度灵活性、主动性；重视实践，掌握正确的方法：强调标准化、规范化、接触病人、主动学习；以整体思维模式确认病人健康问题和护理需求；关爱病人，树立良好医德医风；提高自身素质，学会与人沟通。 2、学习健康评估的基本要求基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固；能独立进行系统问诊，发现和收集病人异常资料；独立进行熟练的全面、系统和规范的体格检查，结果准确；掌握心电图机操作和图形分析；根据收集到的资料进行分析与综合，作出初步护理诊断并正确记录。 目的要求1、掌握健康评估、问诊、症状、体格检查和体征的基本概念；2、熟悉健康评估的内容；3、熟悉人体功能性健康形态的11个方面内容；4、了解护理程序的发展过程、健康评估的学习方法和要求。