医学课件女性压力性尿失禁的病理生理

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1、女性压力性尿失禁的病理生理上海第二医科大学附属仁济医院泌尿科黄翼然女性盆底解剖结构(AnatomyofFemalePelvicSupport)膀胱(Bladder)膀胱的肌肉由平滑肌组成，根据其功能、结构及胚胎发育的不同，分为逼尿肌和三角区肌两部分。逼尿肌肌束是富含胶原纤维的网状结构，至膀胱出口处分为三层，外纵行肌、中环形肌及内纵行肌。三角区肌肌束较细并富有致密的胶原纤维。两侧输尿管肌纤维向对侧输尿管口相互发散交叉汇集，左右两侧肌束增强融合在一起形成输尿管间峡即三角区的上界。另一些肌纤维呈扇形分布聚集于尿道内口，这些向尿

2、道内口集中的肌纤维形成三角区的两侧缘，汇合并越过膀胱颈后唇，并向下延伸到尿道后壁中线；女性止于尿道远端1／3或尿道外口处。膀胱的神经支配尿道和尿道括约肌结构（UrethraandSphinctericStructures）女性尿道内层为内折的粘膜上皮，外层为肌性和胶原纤维的包膜，肌肉包括与膀胱三角区浅层肌肉相连的平滑肌和位于尿道中三分之一的横纹肌。内外两层之间是海绵状黏膜下层。海绵状的粘膜下层由疏松的网状结缔组织，充满了丰富的血管丛和散在的平滑肌肌肉束组成，使得尿道粘膜富有弹性并提供足够的尿道关闭压来抵抗膀胱内的压力。完

3、整的平滑肌和胶原纤维的包膜保持向心性收缩力，增加尿道的内压。海绵状黏膜下层与平滑肌和胶原纤维的包膜对正常情况下尿道的关闭起最重要的作用。在膀胱压突然增加时，尿道的横纹肌会反射性和自主性收缩，提高尿道的阻力，防止尿失禁。女性尿控的解剖部位在女性，尿控功能由膀胱颈、近端尿道平滑肌（尿道近端的2/3）、膀胱底部和尿道的支持结构、尿道中部的横纹肌共同完成。女性膀胱颈对尿控功能的作用仍有争议，尿道近端的2/3是维持尿道内压的关键部位。盆膈（Pelvicdiaphragm）盆膈位于盆腔底部，其肌肉结构主要由提肛肌群和尾骨肌组成。提肛

4、肌群成分为三块肌群——耻骨尾骨肌、骶骨尾骨肌、坐骨尾骨肌。这些肌群，通过提肛肌腱附着于骨盆内侧，对尿道、阴道、子宫和直肠起着支持作用。提肛肌是盆膈最重要的成分，当它变得薄弱时，就容易出现压力性尿失禁以及盆腔脏器的脱垂。位于提肛肌群的内面的盆内筋膜和提肛肌群外侧筋膜对盆腔脏器的支撑也起重要作用。A.盆腔的从上向下观察B.示意图：膀胱颈和近端尿道的筋膜、肌肉的支持结构，包括：中段尿道支持结构（耻骨尿道韧带和提肛肌的尿道附着部位）与盆腔尿道韧带。阴道前壁的筋膜支持结构盆腔尿道韧带近端尿道的冠状面，尿道被两层尿道周围韧带包饶，该

5、韧带融合在闭孔肌的键弧上。B.盆腔尿道韧带的MIR成像。P耻骨，U尿道，O闭孔肌，V阴道，I提肛肌。盆腔膀胱韧带与盆腔尿道韧带一样盆腔尿道韧带从侧面对膀胱基地起支持作用。会阴压力性尿失禁的病理生理改变维持正常尿控的有三大因素尿道：1、完整的尿道括约肌功能，2、正常膀胱颈、近端尿道的解剖结构的支持组织，3、腹压增加时的代偿机制。压力性尿失禁的常见原因是盆底支持组织的薄弱膀胱颈、后尿道解剖位置的改变以及尿道固有括约肌功能障碍（IntrinsicUrethralSphinctericDeficicy,ISD）既尿道自身关闭功能

6、不全，使尿道前后壁不能紧密闭合提供合适的关闭压。正常盆底解剖支持组织，使膀胱颈、近端尿道位于腹腔内。腹压作用在膀胱的同时，作用在膀胱颈、近端尿道，两者受压力相同，尿液不会漏出。当膀胱颈部及近端尿道周围支持组织松弛，膀胱颈部及近端尿道的位置下移，当腹压升高时膀胱颈、近端尿道与膀胱的受压不均等，尿道压力不能抵抗膀胱内压力从而漏尿。女性功能性尿道女性尿道4cm长，环有平滑肌层。内折状的覆盖上皮层被一层海绵状血管组织包绕形成滴水不漏的尿道内腔；胶原和平滑肌层的向心性收缩进一步增加尿道阻力；尿道最外层的横纹肌层在尿道的中1/3，加

7、强平静和加压时的尿控作用。尿道远端1/3只是一个单纯管腔，无尿控作用，切除膀胱颈也不会引起尿失禁。功能性尿道尿道近端2/3。防止尿失禁机制1、加压时正常神经调节的膀胱逼尿肌收缩，膀胱颈扩张排尿反射不发生；2、尿道是腹腔内器官，位置比膀胱基底部高，腹腔产生的压力传送膀胱及膀胱颈与尿道是相同的。当尿道的移动，不同的腹压传送导致尿失禁。3、尿道周围盆底肌肉及阴道前壁在腹压增加时形成吊带作用以增加尿道阻力。4、坚强的尿道支持是膀胱颈的活瓣作用。5、尿道的内在结构起到关键的作用。有些尿道高度活动的女性没有尿失禁。雌激素能维持尿道粘

8、膜下膨松组织的柔软性，并通过弹性纤维及血管丛来增加尿道周围的压力，使其保持一定的张力。功能性尿道近端的平滑肌纤维和非横纹肌纤维以α受体为主，受交感神经支配，该受体亦对雌激素敏感性。功能性尿道远端的自主性横纹肌纤维，受胆碱能受体支配。神经因子能提高维持尿道关闭压的肌肉纤维的数量，并能在机体运动时，通过反射和自主收缩来进