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1、谢鸣教授临证经验之探微【关键词】活用古方;临证经验 北京中医药大学国家重点方剂学学科带头人谢鸣教授,早年曾伺诊于安徽地方名医吴界生先生而入门中医,本科毕业后一直师从我国著名中医学家、国医大师王绵之教授并得其真传。谢教授在主持学科教学及科研工作的同时,长期坚持临床近35年,其广收博采,探新发微,在中医内、妇及儿科病的治疗方面积累了丰富的经验,以辨证细微、立法严谨、活用古方、用药精巧为其临证特点。笔者作为“访问学者”有幸侍诊于导师一年,通过随师习诊抄方,直接感受到导师方药运用之精专和治疾愈病之疗效。现从随诊验案中列举数则以飧读者。
2、 1咳嗽 男,45岁,于2009-03-14就诊。主诉咳嗽3周。患者既往体弱易感,3周前因感冒后咳嗽,先后自服中药感冒药、西药抗生素,咳嗽未减,反复不愈。刻下症见:咳嗽有痰,夜间咳重,咽喉不利,体乏汗出,面色白,形体肥胖,舌嫩红而暗,苔薄白,脉浮缓但关尺弱。中医诊断:咳嗽,辨证为风邪袭表,营卫不和,痰阻肺系。治法:调和营卫,疏风畅肺,佐以化痰止咳。方以桂枝汤加减。处方:桂枝10g,杭白芍10g,炙甘草5g,生姜3g,大枣3g,前胡9g,桔梗6g,防风6g,旋覆花9g(包煎),桑白皮9g,净蝉衣5g。7剂。水煎,温服,每日1
3、剂,分上、下午。 2009-03-21二诊。服药后,咳止痰减,汗出明显减少,舌苔同上,脉左微弦、右濡弱,上方去桑白皮,加京赤芍9g,云茯苓9g。7剂。水煎,温服,每日1剂,分上、下午。 2009-03-28三诊,服药后,诸症消失,舌体偏大,边有齿印,苔薄微腻,脉右寸关浮弱。治宜调整体质以善后,从健脾益气助肺,调和营卫固表,兼疏肺畅络立法。处方:炙黄芪45g,防风28g,炒白术35g,桂枝28g,杭白芍28g,炙甘草25g,桔梗25g,连翘25g,净蝉衣18g,制僵蚕20g,大枣20g。上11味,依法制,研极细末,分装0号胶
4、囊,日2次,每次4粒,分上、下午,温水送下。 按:《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》中“产后风续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。”所谓属阳旦汤,即桂枝汤加黄芩方,示产后营伤卫弱,风邪外袭之“郁冒”证可用桂枝汤。本例患者求治时以咳嗽为主诉,但见体弱易感,体乏汗出,舌嫩红,脉浮缓,病延于外感之后,是体弱感邪,营卫不足而失调,肺失宣降而痰阻使然,故用桂枝汤加减。方中桂枝汤调和营卫,解肌散风;舌嫩红是肺经蕴热之象,配伍桑白皮辛凉清肺散风,实为阳旦汤中黄芩之药法;以防风散未
5、尽之风;前胡、桔梗、旋覆花宣降肺气,止咳化痰;净蝉衣、制僵蚕散风化痰,解痉止咳。因方与证合,故二诊后咳嗽即痊愈。二诊根据脉象左弦右濡,易桑白皮为赤芍和茯苓,是从平肝祛湿加减。最后,结合舌脉体质,治从健脾益气助肺,调和营卫固表,用桂枝汤与玉屏风散合方加味,制丸善后固本。治疗过程中标本次第,井然有序。导师认为,仲景喘家得桂枝汤证治有桂枝汤加厚朴杏子一方,结合个人临床,大凡体弱外感,风痰阻络,久咳不已则有桂枝汤加蝉衣、僵蚕一法。堪值玩味。 2妊娠恶阻 女,30岁,于2009-03-28就诊。主诉恶心呕吐,伴有食欲不振3周。患者之
6、前有自然流产病史。本次妊娠已8周,妊娠4~5周时即开始食欲不振,呕吐恶心时作,症状逐渐加重。刻下症见:食欲不振,恶心呕吐,大便偏干,舌偏红苔薄,脉缓弱。诊断为妊娠恶阻属营卫不足,气血不和,冲胃气逆证。治宜调和营卫,降逆和胃,润肠通便。方以桂枝汤加味。处方:桂枝6g,杭白芍9g,炙甘草5g,生姜2片,大枣3枚,清半夏9g,苏梗9g,陈皮9g,柏子仁9g,连翘6g,松子仁9g。10剂。水煎,温服,每日1剂,分、上下午。每周5剂,停2天,再服5剂。 2009-04-11二诊,服药后,食欲有增,大便已畅,偶有干呕,唇红,舌红苔薄白,
7、脉弱。治法:健脾理气和胃,养血调冲安胎。处方:党参10g,炒白术9g,云茯苓9g,陈皮9g,苏梗9g,当归9g,炒黄芩6g,柏子仁9g,生姜2片,大枣2枚,续断9g,桑寄生10g。10剂。水煎,温服,每日1剂,分上、下午。服5剂,停2天,再服5剂。 2009-04-25三诊,服药后,干呕消失,便眠均可,但食欲一般,舌红苔薄,脉稍弱。治从滋阴清热,舒肝健胃方向出入,以巩固疗效。上方去当归、柏子仁,加杭白芍9g,干地黄9g,生麦芽9g。连续7剂,服法同上。 按:《金匮要略·妇人妊娠病脉证治第二十》“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴
8、,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。”其阴脉小弱,乃胎元初结,经血归胞养胎,引起体内阴阳气血不和,冲脉上逆,故用桂枝汤调和气血,安冲降逆。本例患者妊娠后,食欲不振,恶心呕吐,脉缓弱,当属桂枝汤证。一诊治方中用桂枝平冲降逆,芍药养血益阴;姜、枣调养脾胃,甘草健脾和中,是取用桂
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