管窥张家礼教授临证经验

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1、管窥张家礼教授临证经验关键词：经方；医案；张家礼；辨证论治张家礼教授为全国知名的温病学专家，对仲景学说研究亦颇深。张教授尊崇仲景，喜用经方，师古而不泥古，常“古方今方”联合使用，以针对病机为第一原则。我跟随教授1年余，受益匪浅，现将部分经验总结如下。1运用经方，灵活变通张教授对《金匮要略》研究颇深，喜用经方，认为运用之大法宜：方证相对者用原方不必加减；主证病机相类，兼证有所不同，则贵在灵活变通。现举桂枝附子汤、乌头汤治痛痹案以小窥之。王某，女，70岁，2002年11月10日初诊。自述有心肌缺血、风湿病史。两日前又受风寒，故前来成都中医药大学附属牛王庙

2、门诊部就诊。现症：腰以下恶寒疼痛，头昏耳鸣，喷嚏流涕，汗出，口干喜温饮，项强痛，心悸，胃痛泛酸，腹痛，手指足趾麻木，舌淡苔白，脉细弦结代。辨为阳虚兼风湿之痛痹，以祛风除湿、温经助阳之桂枝附子汤合良附丸加味。处方：桂枝10g，白芍15g，生姜10g（另包，先煎），大枣12g，制附片10g（另包，先煎），葛根20g，川续断20g，桑寄生20g，香附15g，高良姜15g，鸡血藤20g，茯苓20g，丹参30g，怀牛膝20g，川芎15g，炙甘草6g。处方两剂。附片、生姜以蜂蜜2两先煎1h以上，以不麻口为度。2002年11月13日二诊：诸症皆有好转，唯脘痞腹胀，

3、纳差，以前方加减。处方：桂枝12g，白芍12g，生姜10g（另包，先煎），大枣10g，制附片15g（另包，先煎），香附15g，高良姜15g，鸡血藤20g，川牛膝20g，川芎12g，台乌12g，砂仁10g（后下），麦芽20g，炙甘草6g。处方两剂，煎法如前。2002年11月17日三诊：脘痞腹胀好转，诸痛亦有好转，膝关节仍疼痛，手足不温，舌淡苔白，脉细结代。虑及前法虽切中病机，但力量犹嫌不足。此次辨为寒湿痹阻之痛痹，以温经祛寒，除湿解痛之乌头汤加减。处方：制川乌20g（另包，先煎），麻黄绒12g，桂枝12g，白芍20g，生姜12g（另包，先煎），黄芪20

4、g，露蜂房20g，姜黄15g，葛根20g，川续断20g，怀牛膝20g，鸡血藤20g，松节20g，砂仁10g（打），细辛10g（后下），炙甘草6g。处方两剂。制川乌、生姜以蜂蜜2两先煎1h以上，以不麻口为度。2002年11月20日四诊，诸痛又有好转，上方去砂仁、细辛，加桑寄生30g、苍术12g。处方两剂，煎法如前。桂枝附子汤和乌头汤均为《金匮要略》之方，张教授常用以治痹痛，疗效较好，特别是乌头汤的止痛作用较强。本例患者初起阳虚又外感风湿，风邪在表故恶寒，头晕，喷嚏流涕，汗出；风湿阻滞经络，不通则痛，故见诸痛症；素体阳虚故恶寒且舌淡苔白。用桂枝附子汤加味

5、治疗，既取《伤寒论》之桂枝加附子汤温阳解表，又取《金匮要略》之桂枝附子汤祛风除湿，温经助阳，合用针对阳虚外感风湿之病机，同时也寓有试探法之意。先用药力相对较缓之桂枝附子汤，后用峻猛之乌头汤。又因乌头药力峻猛，故三诊时用量相对较轻，四诊知其切中病机，故放胆用之。这种进退之法若没有一定的临床经验和胆识是不宜贸然行事的。广州中医药大学学报2006年第23卷第1期楼丹飞.管窥张家礼教授临证经验张教授治疗各种疼痛，常根据疼痛部位选用药物。如病在上肢则用桂枝、羌活、桑枝、姜黄等，病在下肢用牛膝、木瓜、薏苡仁、苍术等，腰痛用杜仲、桑寄生、川续断，项强或痛用葛根，背

6、痛用金毛狗脊，三叉神经痛用全蝎、僵蚕、川芎，坐骨神经痛用牛膝、威灵仙、细辛，关节疼痛用露蜂房（兼治牙痛或哮喘）等。张教授治疗痛痹，除用上述两法外，亦有用桂枝芍药知母汤治疗风寒湿化热伤阴所致之痹痛，麻杏石甘汤治疗风湿化热化燥之痹痛，活络效灵丹治疗血瘀所致之痹痛等，乃“同病异治”之例。另外，张教授常用泽泻汤加味治水饮性耳鸣，黄芪桂枝五物汤治阳虚血痹之肩周炎，半夏厚朴汤治痰凝气滞之梅核气，猪苓汤加减治湿热伤阴之前列腺炎，桂枝茯苓汤加味治瘕，瓜蒌薤白半夏汤治胸阳痹阻之胸痹，射干麻黄汤治冷哮，桂枝加葛根汤、桂枝加瓜蒌汤、葛根汤辨证治疗刚柔二痉等等，验案不胜。本

7、人认为善用经方者，首先要对经方有深刻的理解，对其适应症的病因病机、主治证候及其方药组成等要了然于心；其次是要有一定的临床经验，辨证准确，抓住病机，方可使“方药”与“病机”相对，从而取得较好疗效。同时，针对兼证又要善于灵活加减，方能把经方用“活”。2经方时方随证选用张教授治学态度严谨，善用经方。同时，兼取各家之长，不尚门户之见，不墨守流派之戒律，不拘泥成方之羁绊，将经方时方融汇贯通。临床辨治，既用麻桂姜附，也用银翘桑菊，并认为选择经方时方，关键在于切中病机，两者运用得当均有药到病除之妙。如：黄连阿胶汤合天王补心丹加减治失眠案。杨某，男，70岁，2002

8、年11月3日初诊于成都中医药大学附属牛王庙门诊部，有心肌缺血史，两月来失眠多梦，每晚睡眠仅3h，心烦，体瘦，