尿毒症患者血管病变的防治（1）课件

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1、尿毒症患者血管病变的防治主讲人：韩贺前言尿毒症患者血管病变尤以心血管病变为主，近期的临床研究发现，尿毒症患者不良心血管事件比普通人群高20倍，因心血管病死亡者占慢性肾衰死因的45%～55%。高磷血症作为血管钙化发生的始动环节，是心血管疾病发生、发展和心血管急性事件的独立危险因素。www.themegallery.comCompanyLogo主要内容1.磷的正常代谢2.CKD患者高磷血症的发生机制3.高磷血症与血管钙化4.血管钙化的防治www.themegallery.comCompanyLogo1、磷的正常代谢体内磷参与了生命很多重要组织的组成、机体能量代谢、生物大分子物

2、质活性的调控及酸碱平衡调节。正常血浆磷波动于0.81-1.45mmol/L之间，正常人磷的摄入量为1g，60%-70%由小肠吸收，血浆内游离磷由肾小球滤出，滤出的磷80%-90%在肾小管被重吸收，仅10%-20%由尿排出体外。磷在细胞内外的分布和调控由钠磷转运蛋白调控，体内磷代谢的动态平衡由甲状旁腺激素、1、25（OH）2D3、降钙素等调节维持。1、25（OH）2D3是PTH基因转录因子，它能促进肠道吸收钙，促进小肠、肾小管吸收磷。PTH抑制肾小管重吸收磷，促进骨释放钙和磷，维持钙磷平衡。降钙素抑制肾小管对磷的重吸收，这些反馈调节之间存在非常紧密的联系，以共同维持正常的钙

3、磷的动态平衡。www.themegallery.comCompanyLogo当肾脏功能减退时，肾脏总体排磷减少，导致血磷轻度升高和血钙轻度下降，可刺激PTH分泌，PTH可以增加对1-α羟化酶的刺激，以使1、25（OH）2D3得产生增多，PTH上升还可以减少肾小管对磷的重吸收，增加肾脏对磷的排泄，促使血磷下降。近年发现在甲状腺-肾-骨轴中成纤维细胞生长因子23（FGF-23）是最重要的调磷因子之一，FGF-23通过NaPi-Ⅱa的内移和降解增加尿磷的排泄，减少磷重吸收。当肾功能进一步下降时，有功能的肾单位继续减少，PTH水平及相关因子的调节将无法维持肾脏正常排磷，导致磷在体

4、内蓄积，出现高磷血症。www.themegallery.comCompanyLogo2、CKD患者CVD危险因素及致病机制流行病学调查表明，CRF患者心血管疾病高发的原因除高血压、高血脂、微炎症、营养不良等高危因素外，高磷血症也是心血管疾病发生、发展和心血管急性事件的独立危险因素。血磷每升高1mg/dl急性心肌梗死的危险性增加35%。高血磷可以直接诱导血管平滑肌骨桥接素和碱性磷酸酶的表达而促进血管钙化，高血磷通过NaPi-Ⅲ的作用，导致细胞内磷升高，促进血管平滑肌转化为成骨细胞样细胞，表达骨桥蛋白等，促进血管钙化，磷还可以直接诱导血管中层平滑肌细胞凋亡，继而发生血管壁钙化

5、。www.themegallery.comCompanyLogo非传统危险因素肾素-血管紧张素系统激活氧化应激高同型半胱氨酸血症蛋白尿钙磷代谢紊乱贫血慢性微炎症状态等透析相关的特异性危险因素，如L-肉碱缺乏、动静脉内瘘、透析膜生物不相容性、透析不充分等。www.themegallery.comCompanyLogo钙-磷-甲状旁腺轴功能异常冠状动脉钙化在普通年轻人群中并不常见，却广泛存在于许多年轻的CKD患者中血管钙化有血管中层钙化和内膜钙化两种类型，血管内膜钙化是在动脉粥样硬化斑块基础上形成的目前认为血管钙化涉及许多促进和抑制钙化的因素，如：钙磷代谢紊乱血清甲状旁腺激素

6、水平异常维生素D3以及受体基因异常高同型半胱氨酸血症氧化应激基质Gla蛋白和骨保护素骨桥蛋白胎球蛋白A表达水平异常等其中，高血磷是引起心血管钙化的关键因素。www.themegallery.comCompanyLogo高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸(Hcy)为含硫非必需氨基酸，是体内蛋氨酸代谢的中间产物，多以血浆蛋白结合或自身聚合形式存在，仅1%以游离形式存在于循环中，故透析只能清除部分游离Hcy。血浆总同型半胱氨酸(tHcy)浓度升高是动脉粥样硬化性疾病的又一个独立危险因素。目前已知tHcy可通过途径诱导动脉粥样硬化的发生损害血管内皮功能促进血小板激活诱导平滑肌增殖促发

7、脂质过氧化增加肝细胞胆固醇合成等。www.themegallery.comCompanyLogo高tHcy血症在CKD早期就存在，而到了CKD晚期其值增高更为显著，尤其是有动脉闭塞病史的患者。透析患者几乎90%出现高tHcy血症，是正常人群的33倍。Hcy每增加1μmol/L，CVD的危险性就增加6%。CKD有许多导致高tHcy血症的原因，包括再甲基化循环活性降低、血清叶酸和B族维生素摄入降低以及肾脏清除Hcy和胱氨酸能力的降低等。www.themegallery.comCompanyLogoCRF常出现高磷血症及低钙血症CR