内科学课件结核性腹膜炎

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1、结核性腹膜炎TuberculousPeritonitis1概述定义结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。2流行病学发病率我国常见病之一发病年龄可见于任何年龄青壮年最多见，多数在40岁以下60岁以上者也非罕见好发性别女性为多男:女=1:1.83感染途径直接蔓延约占5/6输卵管结核、肠结核肠系膜淋巴结干酪坏死灶破溃胸膜结核、脊柱结核血行播散少见肺结核为主（但合并肺结核仅6%，多为痊愈）骨结核、泌尿生殖系结核4病理一、渗出型腹膜充血、水肿，密布大小不等的结核结节，腹腔内浆液纤维蛋白渗出物二、粘连型纤维组织增生，腹膜、肠系膜增厚，由渗出

2、型在腹水吸收后逐渐形成5三、干酪型干酪样坏死病变为主，由渗出型或粘连型演变而来，是重型，并发症常见四、混合型上述二种或三种病变并存6中心部份：粉染细颗粒坏死物质周围：类上皮细胞和朗汉氏巨细胞最外层：淋巴细胞和纤维细胞7临床表现多样性:因原发灶、感染途径、病理类型及机体反应不同而各异一般起病缓，症状轻一、全身症状纳差、发热（低热与中等热）、盗汗、营养不良8二、腹痛脐周或下腹持续性隐痛或钝痛，也可无腹痛不完全肠梗阻：阵发性腹痛三、腹水少至中量9四、腹部触诊1、腹部揉面感压痛轻微注意：结核性腹膜炎腹壁柔韧感癌性腹膜炎血腹102.腹部肿

3、块多见于粘连型和干酪型构成：增厚的网膜、肿大肠系膜淋巴结、肠曲粘连、包裹性积液特点：大小不一，边界不清，表面不平，不易推动11五、腹泻与便秘腹泻多见性状糊状便，2-4次/日腹膜炎原因溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结核不全性肠梗阻肠管内瘘便秘多见粘连型腹泻便秘交替肠功能紊乱12六、并发症肠梗阻（常见）肠穿孔肠瘘（干酪型）13（一）血象、ESR与PPD试验轻度至中度贫血，白细胞计数多正常或稍偏高，ESR可作为活动性病变的简易指标，一般增快，病变静止者逐渐正常。PPD试验强阳性者对诊断本病有帮助粟粒型结核或重症病人可呈阴性实验室和其他检查14（二）腹水

4、检查对鉴别腹水性质有重要价值腹水颜色:多为草黄色，少数为淡血色，偶见乳糜性比重>1.016，蛋白质>30g／LWBC>0.5X109／L、以淋巴细胞为主腹水葡萄糖＜3.4mmo1／L，pH＜7.35，提示细菌感染腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性增高时，可能是结核性腹膜炎PCR查结核杆菌、ELISA检测抗结核抗体，可供诊断参考15三、腹部B型超声显象对少量腹水的发现有价值，提示穿刺部位四、X线检查钙化灶（钙化的肠系膜淋巴结），肠粘连、肠瘘、腹水五、腹腔镜检查：一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光

5、泽，呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价禁忌症：腹膜有广泛粘连者16临床表现不典型—误诊率高国外：诊断正确率13%，65%剖腹探查确诊试验性治疗—诊断方法之一诊断和鉴别诊断17一、诊断依据1.青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核。2.发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水或腹部肿块、腹部压痛或（和）腹壁柔韧感。183.腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞。4.X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象5.结核菌素试验呈强阳性19二、鉴别诊断1.以腹水为主要表现者：肝硬化腹水腹腔恶性肿瘤出现癌性腹水缩窄性心包炎肝静脉阻

6、塞综合征胰源性腹水20肝硬化腹水结核性腹膜炎外观淡黄色草黄色、血性比重<1.018>1.018透明度透明，微混浊混浊凝固不自凝能自凝粘蛋白定性(-)（+）蛋白定量<25g/L>30g/L21肝硬化腹水结核性腹膜炎细胞计数<100106/L>500106/L细胞分类淋巴细胞、间皮细胞为主淋巴细胞为主糖定量与血糖接近常低于血糖腺苷脱氨酶正常增加222.以发热为主要表现者伤寒败血症肝脓肿、肝癌感染性心内膜炎淋巴瘤233.以腹痛为主要表现者慢性腹痛应与Crohn病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、非结核性不完全性肠梗阻、慢性盆腔炎等鉴别急性腹痛与

7、急腹症鉴别244.以腹部肿块为主要表现者腹部肿瘤Crohn病25治疗一、抗结核化学药物治疗1、加强营养、注意休息。2、加强抗痨药物的联合应用二、大量腹水：适当放腹水以减轻症状三、手术治疗26手术治疗适应证并发完全性、急性肠梗阻，或有不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者肠瘘经内科治疗未能闭合者当诊断困难，和腹内肿瘤或某些急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查27