内科学课件：结核性腹膜炎.ppt

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1、结核性腹膜炎tuberculousperitonitis一、流行病学定义由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染㈠发病率我国常见病之一占住院人数0.5%~0.14%最常见的慢性腹膜炎㈡发病年龄中青年多见20-40岁㈢好发性别女性为多，女：男2∶1二、病因与发病机制㈠病原结核杆菌继发于其它部位结核菌5/6找不到原发灶1/6㈡感染途径⒈直接蔓延为主⒉血行播散少见可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎三、病理㈠渗出型（腹水型）㈡粘连型:最多见㈢干酪型（多房型）：结核性脓肿最严重(四）相互转变，混合型㈠渗出型⒈腹膜充

2、血、水肿、纤维蛋白渗出物黄白或灰白色细小结节⒉腹腔渗出性腹水少量→中量草黄色、血性、乳糜性㈡粘连型大量纤维组织增生腹膜、肠系膜增厚→腹壁柔韧感肠粘连→肠梗阻大网膜增厚变硬卷曲→腹块严重者腹腔完全闭塞㈢干酪型最严重由渗出或粘连型演变而来，并发症多见腹腔脓肿破溃干酪样坏死灶粘连→小房窦道瘘管四、临床表现多种多样⒈起病缓慢：多数，症状轻⒉起病急骤：少数，似急腹症⒊起病隐匿：少数，无明显症状㈠全身表现⒈结核毒血症发热盗汗乏力食欲减退⒉营养不良消瘦、贫血、浮肿、维生素缺乏症、脂肪肝㈡消化系统表现⒈腹

3、痛60%-80%原因腹膜炎腹腔活动性结核并不全性肠梗阻部位脐周、下腹、全腹性质持续性隐痛或钝痛⒉腹胀61%-77%原因TB毒血症腹膜炎腹水肠梗阻⒊腹泻与便秘①腹泻多见性状糊状便，2-4次/日腹膜炎原因溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结核不全性肠梗阻肠管内瘘②便秘多见粘连型③腹泻便秘交替肠功能紊乱⒋腹部体征①腹壁柔韧感多见于粘连型②压痛、反跳痛脐周③腹水多见于渗出型④腹部肿块多见粘连、干酪型腹部肿块多见于粘连或干酪型原因增厚大网膜肿大肠系膜淋巴结粘连肠曲干酪坏死脓性物积聚部位常见于脐周性质炎性㈢并发

4、症⒈肠梗阻最常见⒉急性肠穿孔⒊肠瘘⒋腹腔脓肿六、实验室检查㈠实验室检查⒈血常规：贫血、WBC正常、↓或↑⒉血沉：活动期↑⒊结核菌素试验：强阳性㈡腹水检查——渗出液颜色:草黄色，淡血性，乳糜性自凝比重>1.016蛋白>30g/LWBC>500×106/L，淋巴细胞为主腹水培养TB菌（+）其他葡萄糖＜3.4mmol/LpH＜7.35;腺苷脱氨酶活性↑㈡腹水检查--病原学涂片：2~5%培养：14~30%动物接种：50%TB-PCR㈢腹部B超：腹水㈣X线检查腹部平片：钙化影钡餐造影：肠粘连、肠结核、肠腔狭

5、窄、腹水、肠瘘、肿块㈤腹腔镜检查适应证：诊断困难的腹水病人禁忌证：腹膜广泛粘连者镜下表现：腹膜粟粒样结核结节活组织检查：干酪样结节结核杆菌（+）七、诊断与鉴别诊断临床表现不典型—误诊率高国外：诊断正确率13%，65%剖腹探查确诊试验性治疗—诊断方法之一⒈病史青壮年有结核病史或伴其他器官结核⒉临床表现不明原因发热2周以上腹痛、腹胀、腹水、腹块、腹壁柔韧感⒊腹水呈渗出液⒋结核菌素试验强阳性⒌X线钡餐检查肠粘连、肠结核、肠梗阻㈠诊断依据diagnosis⒍诊断困难者⑴试验性抗结核治疗⑵腹腔镜检查并活检⑶

6、剖腹探查㈡鉴别诊断differentialdiagnosis⒈以腹水为主要表现者肝硬化、心、肾疾病腹腔恶性肿瘤其它原因引起的腹水⒉以腹部肿块为主要表现者⒊以发热为主要表现者⒋以急性腹痛为主要表现者腹水的鉴别诊断⒈肝硬化①病史肝炎、长期饮酒等②临床表现肝功能减退、门脉高压症③实验室检查肝功能异常腹水为漏出液血清-腹水蛋白梯度>11g/L④B超腹水，脾大，门V、脾V增宽⑤食道钡透食道胃底静脉曲张⒉腹腔恶性肿瘤①病史无结核史②临床表现消瘦贫血、恶病质原发灶表现③实验室检查血性腹水原发灶表现④抗结核

7、治疗无效⑤诊断困难腹腔镜、剖腹探查腹腔恶性肿瘤结核性腹膜炎原发病灶胃肠肝胰和卵巢癌肺、肠等结核腹水葡萄糖正常低＜3.4mmol/l腹水PH＞7.35＜7.30腹水ADA降低＜45U/l升高＞100U/l腹水LDH明显升高轻度升高腹水肿瘤标志物升高不升高腹水病理细胞阳性阴性腹水TB-DNA阴性阳性⒊缩窄性心包炎①临床表现颈静脉怒张、下肢浮肿心音低钝、心包叩击音、奇脉肝大、腹水②腹水检查漏出液③X线检查心包钙化影、心影变直4.其他引起腹水的疾病如肾源性腹水、胰源性腹水、结缔组织病、Budd-Chiar

8、i综合征、Meigs综合征、营养不良性、甲减等。鉴别诊断：以腹块为主要表现者应注意鉴别结肠癌、卵巢囊肿、卵巢癌等恶性肿瘤及克罗恩病等。鉴别：以腹痛为主要表现者应注意与克隆病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠等疾病鉴别。合并有肠梗阻、穿孔时，应与其它原因引起的急腹症鉴别。八、治疗㈠一般治疗⒈休息⒉饮食⒊支持对症治疗㈡抗结核化学治疗原则、用药同肺结核,但需注意几点⑴药物用法及疗程适当加强以链霉素、异菸肼及利福定联合应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改为异菸