10-30他汀类药物在pci围手术期的应用进展

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1、他汀类药物在冠状动脉介入治疗围手术期的应用进展河北医科大学第二医院心内科(050000)金鑫黄柳李拥军*摘要:他汀类药物在心血管疾病治疗中的地位越来越重要。近年来，许多循证医学证据表明，他汀类药物可以减轻冠脉介入治疗中的心肌损伤，改善预后，拓展了该类药物在冠脉介入治疗中的应用范围。经皮冠状动脉内介入术(PCI)己经成为冠状动脉疾病血运重建的最佳手段之一。但是，PCI本身可能会引起血管壁的损伤和炎症反应，进而引起心肌损伤。近年来他汀类药物在PCI手术围手术期的应用受到普遍重视，本文就他汀类药物在此方面的应

2、用作一综述。1概述PCI在立即改善冠状动脉闭塞性或狭窄性病变的同时,会导致内膜撕裂剥脱、斑块破裂、碎屑脱落、微血栓形成等，将不可避免地造成了血管内皮细胞结构与功能的损伤、冠状动脉微循环的障碍、局灶性心肌损伤或坏死［1］。怎样减轻此类心肌损伤，一直是心血管介入医生关心的课题之一。他汀类药物乂称羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMA-CoA)还原酶抑制剂，通过阻断肝脏胆固醇合成，并促进肝细胞表面LDL-C受体的表达，可有效降低LDL-C，发挥降脂作用。此外，他汀类药物还有其独特的降脂外作用。2他汀类药物的非降脂作用

3、及机制2.1他汀对内皮功能的影响内皮功能失衡是动脉粥样硬化的启动机制之一［2］。他汀类药物主要通过稳定内皮细胞一氧化氮合成酶（eNOS）的转录，阻止低氧导致的内皮细胞cNOS的下调，从而使内皮细胞的一氧化氮（NO）产生增加，同时减少内皮素（ET-1）合成而抑制丼缩血管作用［3］。此外，氧化低密度脂蛋白（oxLDL）可损伤血管内皮细胞，抑制eNOS，他汀类药物可减少内皮细胞摄取oxLDL,从而增强eNOS的活性，可在短时间内迅速改善内皮依赖的血管舒张功能［4］。2.2他汀类药物的抗炎作用炎症过程参与动脉粥

4、样硬化斑块的形成，而动脉粥样硬化是冠心病的病理基础。他汀类药物可以抑制炎症反应而起到抗动脉粥样硬化作用，其抗炎机制包括：①抑制黏附分子表达。他汀类药物通过减少血管内皮细胞表达的P-选择素、血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）、细胞问黏附分子-1（ICAM-1）、巨噬细胞黏附分子-1（Mac-1）、单核细胞表达的CDllb/CD18和CD40,抑制单核细胞与内皮细胞的黏附，从而减少血管的损伤［5］。ARMYDA-CAMs（阿托伐他汀减少血管成形术时心肌损伤-细胞黏附分子）亚研究，对76例患者的VCAM-1

5、、ICAM-1和E-选择蛋白血浆水平进行检测，其中38例患者接受阿托伐他汀治疗40mg/d，另38例接受安慰剂。结果表明，阿托伐他汀可显著降低ICAM-1和E选择素水平［6］。②抑制巨噬细胞生成细胞因子、降低巨噬细胞的活性，稳定动脉粥样硬化斑块。③降低C反应蛋白（CRP）。CRP是炎症急性期的反应产物，在早期动脉粥样硬化斑块中就存沉积。在普伐他汀炎症/C反应蛋白评价（pravastatininflammatioiVCRPevalua-tion,PRINCE)研宄中，普伐他汀治疗组的高敏CRP(hs-CR

6、P)比对照组显著降低［7］。普伐他汀或阿伐他汀的评价和感染治疗(PROVEIT-TIMI22)研究证实80mg阿托伐他汀可在16周内使CRP降低38%［8］。2.3稳定动脉粥样硬化斑块他烃类药物可以通过以下机制稳定动脉粥样硬化斑块：①降低管腔内中膜厚度及钙斑形成。冠心病患者颈动脉中普遍存在着粥样硬化斑块，其发生率明显高于非冠心病患者，多数患者表现为颈动脉管腔内中膜增厚及钙斑形成。WierzbiCki［9］研究发现，冠心病患者的内中膜厚度明显大于非冠心病患者，而在冠心病患者中，经普伐他汀治疗6个月后，其内

7、中膜厚度右所减少，与对照组相比右显著意义，推测其原因为普伐他汀对粥样斑块有一定消退作用。②控制斑块的易损性。③减少巨噬细胞分泌金属蛋白酶GIMPS)。他汀类药物可减少巨噬泡沫细胞的大小和脂纹面积，减少炎症细胞，抑制泡沫细胞和平滑肌细胞产生的MMPS,从而减少胶原蛋白和弹力蛋白的降解，稳定粥样斑块，防止血栓形成,避免ACS的发生。2.4抗血小板聚集和血栓形成当斑块破裂时暴露出内膜下胶原纤维，激活巾组织因子介导的外源性凝血途径，导致急性血栓形成。他汀类药物可抑制人体巨噬细胞组织因子的表达，抑制外源性凝血过程

8、。Undas等［10］在冠心病患者证明阿托伐他汀类和喹那利普均可抑制组织因子介导的血液凝固，而且在应用喹那普利28d后加用阿托伐他汀类药物可抑制外源性凝血途径。此外，他汀类药物增强组织型纤溶酶原激活物(t-PA)的表达；抑制纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)的表达［11］。3他汀类药物在PCI围术期应用的循证医学证据关于他汀类药物在PCI围术期的应用，国外学者进行了一系列研究。ARMYDA-1(阿托伐他汀减少血管成形术中的心肌损伤)研究入选15