2.健康史评估

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1、健康史评估健康史评估的定义通过与患者交谈、询问，系统地收集患者的健康史资料，经过综合分析而作出临床判断的过程。案例王兰，女，18岁，因右下腹疼痛6小时入院。请问如何进行健康史评估？应采集哪些内容？健康史评估的方法健康史评估的方法★最基本的方法是交谈交谈是护士通过与病人或知情人交谈，以了解疾病的发生、发展的变化过程和伴随的身体不适，功能障碍、心理反应及其他情况的方法包括正式交谈：事先有通知的，有目的、有计划非正式交谈：护士在日常生活中和病人之间随便而自然的交谈。正式交谈的过程准备阶段：环境　时间　参阅资料　确定目的起始阶段：自我介绍；介绍规章制度－取

2、得信任，消除陌生感－建立护患关系探讨阶段：护士处主导地位结束阶段：简要复述交谈的技巧1.要循序渐进2.采取适当的提问方式：开放性提问、封闭式提问3.灵活应用非语言沟通技巧4.巧用过渡性语言5.及时核实资料6.特殊情况的交谈技巧健康史评估的注意事项1.取得病人的信任是首要的关键2.选择合适的环境、场合和时间3.尽量询问患者本人4.语言要通俗易懂，避免使用医学术语、套问和诱问5.不存偏见，坦诚接受病人提供信息6.不惊奇，不厌恶，不直接批评7.尊重病人隐私权8.入院评估一般应于入院后24小时内完成，危重病人除外。应简单了解必要情况后先积极抢救，待病情稳定

3、后再作进一步交谈。健康史的内容健康史的内容（一）一般资料：姓名、性别、年龄、籍贯等（二）入院原因（主诉和简要现病史）主诉：最主要症状、体征﹢持续时间（一般不超过20个字）简要现病史（6要素）起病情况及诱因主要症状特点病情发展与演变伴随症状诊治情况其他一般情况（三）既往史既往健康状况疾病史手术史外伤史预防接种史过敏史（四）用药史（五）个人史1.出生及成长情况2.日常生活形态：主要了解患者的生活习惯、方式等（如烟酒等嗜好）3.月经婚育史：注意月经史的记录方式（六）家族史包括父母、同胞兄弟、姐妹等目前的身体状况。