健康评估绪论和健康史评估

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1、健康评估第一章绪论学习要求：●掌握健康评估的概念●掌握健康评估的内容●熟悉健康评估的意义●了解健康评估的学习方法和要求健康评估的概念概念健康评估——是护士运用护理基本理论、基本知识、基本技能对个体、家庭、社区现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应进行判断的一门学科。健康评估的重要性1、是临床护理专业课程的起点和桥梁。2、健康评估作为护理程序的首要环节，是保证高质量护理的先决条件。护理基础课健康评估临床护理一、健康评估的内容1.健康史评估——收集患者的健康资料包括患者的身体健康状况、心理、社会状况。健康史评估要学会与患者交流、

2、沟通，并获取健康评估的资料。健康史的采集是一个动态过程，要定期收集、动态观察、记录，以便分析、评判。2.身体评估——护士用自己的感官或工具对患者进行全面而系统的检查，并发现异常体征的评估方法。通过身体评估，及时发现患者存在的健康问题。身体评估3.心理和社会评估——对患者的心理状况和社会经历的信息资料的收集。了解患者的情绪、社会角色、文化背景和家庭环境。4.常用实验室检查——是运用实验室的各种方法和技术对病人的标本（血液、体液、排泄物等）进行检验，从而获得反映机体功能状态、病理变化或病因等的客观资料。4.常用实验室检查实验室检

3、查的结果是重要的、客观的资料，是作出护理诊断的重要依据，应当正确采集实验室各项检查的标本。5.影像学检查包括X线检查、超声检查、电子计算机X线体层扫描（CT）、磁共振（MRI）等。6.心电图检查——应用心电图机描记的心肌生物电流的动作图像。护士应熟悉和掌握心电图的操作技能、正常心电图和异常心电图的图形及临床意义6.资料分析与护理诊断——将健康评估所收集到的资料进行分析、归纳和整理，并作出护理诊断。7.护理病历书写对收集到的资料按照护理病历书写格式的要求，以文件的形式记录下来，成为护理病历。二、健康评估的学习方法与要求1.健康

4、评估的学习方法①理论教学②要理论联系实际，强调实践学习③多媒体视频教学（体格检查等）④案例分析、讨论⑤加强动手能力、人际沟通能力2.健康评估的学习目的要求①道德教育目标：要有良好的职业道德修养和维权意识。2.健康评估的学习目的要求②知识教育目标：具有扎实的理论基础和操作技能，能够熟练准确地对服务对象的身体、心理等各方面资料进行健康评估。2.健康评估的学习目的要求③技能教育目标：牢固掌握各种基本技能、技巧，培养临床护理思维方法，以提高发现问题、分析问题和解决问题的能力。第二章健康史评估学习要求：●掌握健康史采集方法●掌握健康史

5、内容●熟悉健康史采集的注意事项概念健康史采集：是护士通过与病人的交谈，有计划地、系统地收集病人目前、过去健康状况及生活方式的主观资料，并进行判断的过程。交谈是护士对患者进行评估的开始，是护士必须掌握的第一项基础技能。整体护理：要求护士为患者提供包括身体、心理、社会等各方面的护理服务和教育。第一节健康史采集方法与注意事项一、健康史采集方法：（一）交谈前的准备：交谈环境：舒适、安静、私密、宽松和谐、光线适宜交谈时间交谈资料的准备（二）交谈开始：礼貌的称呼、自我介绍、进行一般性交谈，话题不能太多，适可而止。（三）交谈过程：1、循序

6、渐进逐步深入2、应用合适的提问方式开放性提问封闭式提问：避免使用医学术语、套问和诱问您哪里不舒服？您除腹痛以外还有其他不舒服吗？您腹痛多长时间了？您睡眠好不好？3、采取接受和尊重的态度4、非语言交流技巧5、及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。（四）交谈结束二、健康史采集的注意事项关键在于得到患者的信任尽量询问患者本人二、健康史采集的注意事项避免医学术语、套问和诱问危重病人采用重点问诊，立即进行抢救一般患者，问诊应于入院后2小时内完成尊重病人第二节健康史内容健康史内容即住院护理病历首页所要求的病史内容（见P175护理病

7、历）。一般包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史等。一、一般资料CompanyLogo一般项目主诉现病史既往史个人史婚姻史月经和生育史家族史一般资料1、一般资料病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻籍贯、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期病史陈述人、可靠程度等。2、主诉为患者感受最主要、最明显的症状或体征及其持续时间，也是本次就诊的主要原因。长度不超过20个字按时间先后顺序记录2、主诉如：上腹部疼痛三天，加重一天入院发热、咳嗽两天入院呕血6小时入院3、现病史概念：是病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展

8、、演变的全过程。内容：1、患病时间与起病情况；2、主要症状特点及演变情况；3、病因、诱因；4、伴随症状；5、诊治经过。4、既往史概念：指患者从出生到这次发病的健康状况。内容：1、既往健康状况及患病史2、外伤、手术史3、预防接种史4、过敏史5、个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好，