原发灶不明癌的诊治

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1、原发灶不明癌的诊治定义原发灶不明癌（carcinomaof unknown primary origin，CUP）是一类经详细检查后肿瘤原发部位仍不清楚的异质性肿瘤。原发灶不明癌一度被视为特殊类型的肿瘤，临床多表现为快速进展和播散。在这个治疗策略个体化的时代，原发灶不明癌既是机遇，又是挑战。流行病学原发灶不明癌(CUP)约占所有恶性上皮肿瘤3%-5%。CUP分为预后良好组和预后不良组，预后不良组中位生存时间8月，其最佳化疗方案尚未确定。CUP的诊断方法包括免疫组化检查、影像学技术及基因芯片。寻找原发灶困难与以下因素

2、有关:1.机体免疫机制控制了原发灶，原发灶自行消退；2.原发灶太小，不能被目前的检查方法所发现；3.原发灶位置隐匿，暂时不易被发现；4.转移癌的生物学特性与原发灶不同，使原发灶尚未发现，患者就死于转移癌。对原发灶不明的转移癌的认知现在认为，原发灶不明癌的特征与其假定来源肿瘤相同，采用已知肿瘤的处理方案治疗某些原发灶不明癌的亚型能够获益。原发灶不明癌甚至可以作为根据患者基因突变选择个性化治疗的标志。临床检查CUP的初步评估包括详细的病史，完善的体格检查、实验室检查及胸腹盆CT。如常规检查未能发现原发灶，则需行进一步检

3、查。18F-FDG-PET检查对某些患者有重要价值。如有特殊的症状或体征要进行骨ECT、头颅MRI、内镜检查。影像学检查在所有原发灶不明癌的女性病人中，隐性乳腺癌所占的比例不高(4%-8%)，女性腺癌患者应行乳腺钼靶、MRI检查排除乳腺癌。核素扫描一般不作为常规检查，但有助于评价疾病的范围，对有骨骼疼痛的病人，骨骼核素扫描对分期有价值。对颈部肿块为乳头状腺癌的病人可行甲状腺扫描。组织病理学根据常规的光学显微镜结果，目前原发灶不明癌主要分为4种亚型：高中分化的腺癌(50%)低分化癌和未分化癌(30%)鳞状细胞癌(15

4、%)低分化的恶性肿瘤(5%)在极少数的情况下，原发灶不明癌表现为神经内分泌癌或混合瘤，包括肉瘤，基底细胞和腺鳞癌。免疫组化标志物更有利于确定细胞类型和组织来源细胞角蛋白CK7和CK20是最常用的标志物。CK7主要存在于乳腺、胰腺、肺、胆道、甲状腺、子宫内膜癌；CK20主要在胃肠、泌尿道上皮。84%的低分化转移性鳞癌表达CK5/CK6，而只有21%的非鳞癌达CK5/CK6。此外，35%的膀胱上皮癌和胸膜间皮瘤也表达CK5和CK6。GCDFP15和乳腺珠蛋白诊断乳腺癌。甲状腺转录因子1（TTF1）诊断肺癌（CK7阳性，

5、CK20阴性）。TCDX2诊断结直肠癌（CK7阴性，CK20阳性）WT1和PAX8诊断卵巢癌。肿瘤标志物常见有五种肿瘤标志物在诊断和治疗中有潜在价值：人绒毛膜促性腺激素(ß-HCG)，与非精原细胞的生殖细胞肿瘤有关，可用来诊断和随访;甲胎蛋白(AFP)，与肝癌和非精原细胞的生殖细胞有关;前列腺特异性抗原(PSA)，与前列腺癌有关，腺癌或有骨骼转移者PSA升高提示前列腺癌;癌胚抗原(CEA)，CEA升高的UPC病人其原发灶大多集中在肺、胰腺、卵巢、胆管等;CA-125，常与女性卵巢癌有关，对原发灶不明的女性恶性肿瘤病

6、人而言，CA-125升高通常提示用于卵巢癌的化疗方案可以用来治疗本病。组织来源的分子谱采用DNA微阵列或量化实时聚合酶链反应（RT-PCR）分析已知肿瘤的基因发现，转移肿瘤的分子特征与原发肿瘤一致。基于这样的前提，我们假设组织来源分子谱分析可以用于原发灶不明癌。组织来源分子谱分析在已知肿瘤中的作用已得到证实，通过对不同类型的肿瘤样品进行独立的盲法评估，准确度高达90%。分子和基因分析Tothill等使用包含79个基因片段的微阵列基因数据库，运用分类技术来明确5种肿瘤类型。Varadhachary等通过定时定量反转录

7、聚合酶链反应(qRT-PCR)测定10个基因的表达，进而明确CUP是否起源于肺、结肠、胰腺、卵巢等，其准确率达61%。Ma等在578例包含原发灶和转移灶的组织样本中，测定了22000种基因表达，最终发明了包含92个基因的qRT-PCR来确定CUP的原发灶，其准确性达80%以上。但在NCCN指南中，并不推荐常规使用分子和基因分析技术，认为尚需前瞻性临床研究来证实其能提高CUP患者的预后。临床评估国家综合肿瘤中心和国家健康机构临床影像学指南推荐，在没有禁忌症的情况下，基线胸部、腹部、骨盆增强电脑断层扫描（CT）是原发灶

8、不明癌的检查标准。目前，表现为孤立腋窝淋巴结腺癌病变的妇女如果乳房X光和超声的检查结果均为阴性，应进行乳房磁共振成像（MRI）检查。MRI检查没有发现乳腺肿块的患者乳房切除术发现肿瘤的概率极低。有创检查如纤支镜，胃镜，肠镜等仅适用于有临床症状且影像学和病理异常能够提示肿瘤来源的患者。无临床症状，临床和病理学未见异常的患者不适合使用有创检查以确定肿瘤来源。临床