等级医院评审35个档案盒内容细条目

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1、三级综合医院创建档案盒内容细条目录（供各科参考）文件盒1：《科室简介》1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励文件盒2：科室计划、总结、目标管理资料1）科室管理手册{科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2012年、2013年、2014年、2015年}2）科室报告{科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科主任管理记录本4）科室中长期发展规划5）每年医

2、院与科室签订的业务目标管理责任书（由医院制定）6）科室制定的奖惩制度文件盒3：《医护人员执业档案》1）目录（医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料{医务人员执业证书复印文件夹}、16科室月排表存档。注：科室2011年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班}）2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证文件盒4：《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表、课件/

3、试卷，签到/成绩5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录8）科室业务学习记录本、政治学习记录本{含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1)2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)16业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件文件盒5：人才梯队建设计划及继续教育等资料科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继

4、续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。文件盒6：医务科、护理部的医疗管理通知1)医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实施方案2)三级级医院评审标准3)“三好一满意”活动实施方案4)麻醉药品、精神药品目录5)医院关于合理用药的相关管理制度………文件盒6：院内文件1)管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件2)其他行政文件{如2011、2012年工作总结、关于**任职的通知等文件}【装2

5、011年至今的文件即可】3)党支部文件文件盒7：《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过3016天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。3、有职能部门监管。（C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（B）根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A）3）

6、《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录文件盒8：主要病种的急救流程内容：1、全院通用性的急救流程医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程2、本科室主要病种的急救流程文件盒9：《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件16（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室

7、的持续改进记录文件盒10：《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件（医院医疗核心制度、专项管理{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}、科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}、3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的